배설 장애

걸음마기 유아에게 변기 사용방법을 가르치는 것은 양육에서도 특히 어려운 부분 중 하나이다. 몇 세대에 걸쳐 부모는 특히 배변 훈련을 하는 화장실을 반 농담조로 '전쟁터'라고 불렀으며, 이 전쟁터에서 부모의 권리와 아동의 의지가 충돌하곤 한다. 

 

배설 장애의 생물학적 및 심리적 기저에 대해 잘 이해하게 된 덕분에, 아동의 성격이나 정서적 외상으로부터 관심이 점차 멀어지고 있다. 그러나 대부분의 아동이 의지 및 독립성을 성취한 연령이 지났는데도 불구하고 소소의 아동은 배변의 문제를 지속한다. 배설 문제는 스트레스나 만성적인 문제로 바뀔 수 있으며, 아동이 교육적 활동 및 사회활동, 여행, 외박 등에 영향을 미칠 수 있다. 극단적인 경우, 배변 사고가 신체 학대를 재촉할 수 있다(Herrenkohl, 1983).

 

아동기와 청소년기에 발생하는 두 가지 배설 문제는 낮 또는 밤에 불수의적으로 오줌을 싸는 유뇨증과 옷이나 마루와 같은 부적절한 곳에 대변을 보는 유분증이다. 아동심리학자들은 아동들 사이에서 이러한 배설 문제가 아동의 유능감 및 자존감 발달에서 중요한 의미가 내포될 수 있기 때문에 연구 및 치료에 각별하게 신경을 쓰고 있다. 

 

대부분은 10세 무렵까지 유뇨증이나 유분증에서 벗어나지만, 문제를 일으킬 수 있는 부끄러움, 또래 아이들로부터의 따돌림으로 고통을 겪기도 한다. 다행히도, 이 문제는 교육이나 부모와 아동의 노력으로 대체로 완화될 수 있다. 이러한 장애들은 신속하게 의뢰해서 치료하면 장기적인 결과를 없앨 수 있는 아동 이상심리학의 몇 안 되는 영역 중 하나이다. 

 

 

 

 

 

유뇨증

매일 밤 같은 패턴의 반복, 즉 불을 끄고, 잠자리에 들고, 오줌을 싼다. 대체로 아동은 오줌이 나오는 것을 통제할 수 없지만, 때로는 의도적인 경우도 있다. 비교적 흔한 문제이지만, 부모와 아동에게는 고통스러운 것이다. 

 

아동의 오줌 싸기를 바로 잡은 것은 여러 세대에 걸쳐 전문가와 부모를 힘들게 한다. 영국 소아과학의 아버지 Thomas Phaer는 자신의 저서에서 "Of Pyssying in the Bedde"이라는 제목으로 내과 의사들에게 초기 치료법을 다음과 같이 설명했다. 

 

나이 든 사람을 성가시게 하는 것처럼 아동을 괴롭히는 보유 능력의 쇠약 때문에 몇 번의 소변이 아동의 의지를 거슬리며 자는 동안이나 걷고 있을 때 나온다. 이것은 소변이 갑자기 마려울 때 소변을 참을 힘이 없기 때문이므로, 아동이 도움을 받고 싶다면 먼저 기름진 고기를 먹지 않아야 하며, 이 능력이 회복될 때까지 이 가루를 음식과 음료수에 넣어 먹어야 한다(인용: Glicklich, 1951).

 

이 '가루'는 '수탉 또는 돼지 우리의 돌'에러 뽑은 것이다. 이 방법은 18세기에 등장한 유뇨증에 대한 좀 더 '계몽된' 기계론적이며 외과적 접근의 견해보다는 평범한 것이다. 이 외에도 방광을 자극 할 것이라고 추정되어 사용된 스트리키니네, 벨라도나, 천골 고약, 클로랄 수화물과 같은 약을 사용하거나, 소변의 흐름에 좀 더 민감하고 반응적으로 만들기 위해 은질삼염으로 요도의 구멍을 부분적으로 닫는 방법을 사용하기도 했다. 현대 의학의 도움을 받을 수 있는 시대에 사는 게 새삼 감사하다는 생각이 든다.

 

 

 

유뇨증의 진단 준거 DSM-5

(A) 고이적이든 그렇지 않든, 침대 또는 옷에 반복해서 오줌을 싼다. 

 

(B) 행동은 적어도 연속된 3개월 동안에 매주 2회 이상의 빈도로 일어나거나 사회적, 학업적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 결함이 있다는 것이 명백해서 임상적으로 심각하다. 

 

(C) 생활 연령이 적어도 5세(또는 동등한 발달 수준) 이상이다. 

 

(D) 행동은 물질(예를 들면, 이뇨제, 항정신성 약물)의 생리적 영향 또는 다른 의학적 상태(예를 들면, 당뇨, 척수이분증, 발작장애)의 영향 때문은 아니다.

 

다음 중에서 있다면 명시한다. 

 

-. 야간형: 야간 수면 중에만 소변 배출

-. 주간형: 깨어 있는 시간에 소변 배출

-. 주간형 및 야간형: 위의 2개 하위 유형의 결합

 

 

유뇨증은 세 개의 하위 유형으로 구분된다(APA, 2013). 가장 흔한 야간형은 밤에 잘 때만 발생하는데, 일반적으로 밤의 처음 1/3 동안에 일어난다. 야간형 유뇨증은 여아보다 남아에게 흔하다(Su et al., 2011). 때때로 아동은 오줌 누는 꿈을 꾸기도 하는데, 이는 배설이 REM 수면기간 동안 일어난다는 것을 암시한다. 

 

주간형은 깨어 있는 동안에 오줌을 싸는데, 수업이 있는 날의 이른 오후에 가장 흔히 일어난다(APA, 2013). 주간형 유뇨증은 남아보다 여아에게 더 흔하고, 9세 이후에는 드물다. 이러한 특징 때문에 주간 유뇨증의 원인으로 사회적 불안이나 학교 활동에 열중하여 화장실에 가기 싫어하는 것에 주목한다. 

 

마지막으로, 주간형과 야간형이 혼합되어 있을 수 있다. 

 

 

 

유병률

잠자리에서 오줌을 싸는 것이 어린 아동에게는 흔한 일이기 때문에 한 달에 한 번 이상 일어나지 않으면 임상적인 문제인 것 같지는 않다(Brown et al., 2008). 한 달에 한 번 이상의 삽화라는 기준을 사용하면 야간형 유뇨증의 발생률은 10세 또는 10세 이전 아동에게서 대략 4%에서 13%까지 차이가 있다(Su et al., 2011). 그러나 유뇨증의 유병률은 아동이 성장함에 따라 급속히 감소하여  10세에는 남아의 3%, 여아의 2%에 해당하고, 청소년 후기에는 남아에서는 1% 정도, 여아에서는 1% 미만으로 감소한다(Mellon & Houts, 2006).

 

주간형 유뇨증이 더 드물며, 6세 아동의 대략 3%로 추정된다(Peterson et al., 2003). 그러나 주간형 유뇨증과 야간형 유뇨증 둘 다의 유병률은 시설 아동을 포함하여 교육 수준과 사회 경제적 수준이 낮은 집단에서 더 높은데, 이는 일상생활에서 구조화가 덜 되고, 환경적 스트레스가 더해졌기 때문인 것 같다(APA, 2000).

 

유뇨증이 있는 아동의 85% 정도는 일차성 유뇨증인데, 이들은 적어도 6개월 연속으로 밤에 유뇨증을 통제하지 못한다. 정의에 따르면, 일차성 유뇨증은 5세에 시작한다. 

 

대조적으로, 이차성 유뇨증은 소변을 가린 이후에 다시 소변을 가리지 못하게 되는 것으로, 보통 5~8세에 일어난다(APA, 2013). 이차성 유뇨증을 보이는 아동은 밤에 자제력을 형성하는 데 시간이 오래 걸리거나, 스트레스가 있는 생활 사건을 더 많이 겪는다(Mellon & Houts, 2006).

 

대부분의 아동은 결국에는 침대에 오줌 싸는 것을 멈추지만, 스스로 감소시킬 수 없는 아동이라면 치료를 하는 것이 장기간의 파괴적인 문제를 방지하는 데 특히 도움이 된다. 

 

 

 

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유뇨증 원인과 처치

항이뇨 호르몬(ADH)

유뇨증이 있는 대부분의 아동에게서 특정한 원인을 확인할 수는 없다(Fritz, Rockney, & Work Group on Quanlity Issues, 2004). 밤에 계속 소변을 누어야 하는 아동은 자고 있는 동안 항이뇨 호르몬(ADH)라고 알려진 중요한 호르몬에 문제가 있을 수 있다. ADH는 잠자는 동안에 오줌을 농축하는 작용을 하는데, 이것은 오줌의 성분에서 수분이 적으므로, 오줌의 부피가 줄어든다는 의미이다. 정상 아동은 이렇게 부피가 감소된다는 것이 취침 전에 음료수를 과다하게 마시지 않는 한, 잠자는 동안에는 방광이 넘치지 않는다는 뜻이다. 그러나 유뇨증이 있는 일부 아동은 잠자는 동안에 ADH가 증가되지 않는다(Norgaard, Pederson, & Djurhuus, 1985). 이들은 잠자는 동안에 방광에 담아 둘 수 있는 양보다 오줌을 더 생성해 내고, 깨어나지 못하면 이불에 오줌을 싸게 된다.

 

 

발달상의 요인과 생물학적 요인

좀 더 나이가 든 아동이나 청소년은 밤에 방광이 차는 것을 느낄 수 있는데, 이것은 방광에서 뇌 쪽으로 신경 충동을 활성화한다. 이 신호는 물 또는 화장실에 가는 것과 같은 꿈을 꾸게 하고, 이는 보통은 아동을 깨우게 된다. 이 신호는 아동기 초반에 와성되며, 따라서 유아는 소변에 대한 욕구를 탐지하는 능역이 덜 발달되었다는 것을 알 수 있다. 그러나, 일차성 유뇨증이 있는 일부 아동은 뇌에서의 이러한 신호 처리 과정이 정상적으로 발달하지 못했다(Omitz et al., 1999).

 

 

유전적 요인

부모 모두가 유뇨증이 있었다면, 이런 부모를 둔 아동의 77%가 또한 그렇다. 부모 중 한 명이 유뇨증이 있었다면, 이들 자녀 중 44%가 유뇨증이 있다. 부모 모두에게 문제가 없는데 아이가 유뇨증을 보이는 경우는 약 15%이다. 일란성 쌍둥이(68%) 및 이란성 쌍둥이(36%)의 유뇨증 일치 비율도 이와 같은 유전적 관련성을 증명해 준다(Sethi, Bhargava, & Phil, 2005).

 

 

오줌 경보 장치에 의한 처치

오줌 경보 장치는 O. H. Mowrer과 W. M. Mowrer(1938)가 '벨과 패드'(전기회로 가까이 오줌이 떨어지자마자 큰 소리가 울리도록 건전지로 작동되는 장치)를 처음 고안한 후부터 사용되어 왔으며, 가장 안전하고 효과적인 처치 방법 중 하나이다. 현대의 경보 장치는 아동의 잠옷에 붙은 간단한 습기 감지기와 아이를 깨우기 위해 어깨에 붙이는 작은 스피커로 되어 있다. 오줌이 한 방울이라도 닿으면 전기회로가 작동되고, 아동을 자극하는 경고음이 울리기 시작하면서 아동은 기장하여 반사적으로 오줌 누는 것을 멈춘다.

 

이 방법의 단점은 다른 가족이 싫어할 수 있다는 것이다. 경보 장치가 효과적이려면 어른이 아동을 깨워서 화장실로 걸어가게 해서 변기에 오줌을 다 보게 한 다음 장치를 다시 맞춰 놓는 것이 가장 인상적인 방법이다. 

 

 

마른 침대 훈련(Dry-bed training)

아동도 성인처럼 약속을 정하거나 흥미가 있으면 더 잘 깬다. 마른 침대 훈련은 오줌 경보가 힘들어서 잘 해내지 못하여 좌절한 부모를 위해 만들어진 간단하면서도 집중적인 개입이다. 부모는 아동에게 액체를 더 많이 마시게 하고 그날 오줌을 더 오래 참게(방광의 통제력을 더 많이 기르기 위해) 하고, 매 시간 깨워서 화장실에 가서 오줌 싼 것을 아동이 깨끗이 치우도록 하고(과잉 교정, 즉 오줌을 싼 이불만이 아니라 다른 것도 치우게 함), 오줌을 싸지 않은 날에는 정적 강화를 제공하도록 한다. 

 

 

Full-spectrum home training

마른 침대 훈련을 오줌 경보와 함께 사용하는 것을 Full-spectrum hoe training이라하며, 가장 흔하게 사용되는 방법으로 성공 비율이 높다. 4명당 3명의 성공을 보인다는 연구 결과가 있으며, 1년 후 재발률은 10%이다(Brown et al., 2011). 심각하지 않거나 오래 지속되지 않은 일차성 유뇨증은 밤에 오줌 싸지 않으면 별 또는 유사한 토큰을 받는 단순한 유인책으로도 충분하다. 그러나 확고한 메시지를 심어 주고, 부모가 훈련 방법을 지키도록 도와주기 위해 가까이에서 전문적인 지도 감독이 연결되어야 하는 아동도 있다. 따라서, 아동의 처치에 관한 의사의 소견과 방법을 효율적으로 이행하는 것이 중요하다. 

 

 

 

 

유분증

유분증은 옷이나 마루와 같이 적절하지 않은 장소에 대변을 보는 것이다. 유뇨증처럼 이러한 행동은 대체로 무의식적이지만, 때때로 의도적일 수도 있다. 본질적으로, 유분증은 숙변이 만들어져서 생긴 변비로 인해 발생한다. 대변 위에 점액 대변이 대변 주변을 누출시키는 충분한 압력이 되어서 대부분의 경우에 일류성 실금이 된다(Christophersen & VanScoyoc, 2013). 

 

 

유분증 진단 준거(DSM-5)

(A) 고의적이든 그렇지 않든, 부적절한 장소(예를 들면, 옷이나 바닥)에 반복해서 대변을 본다. 

 

(B) 이러한 상황이 최소한 3개월 동안 매월 1회 이상 있다. 

 

(C) 생활 연령이 적어도 4세 또는 동등한 발달 수준 이상이다. 

 

(D) 행동은 물질(예를 들면, 완화제)의 생리적 효과 또는 변비와 연루된 기제를 제외한, 다른 의학적 상태의 영향 때문은 아니다. 

 

다음 중에서 있다면 명시한다. 

-. 변비 및 일류성 실금이 있음: 신체 검진 또는 병력상 변비의 증거가 있다.

-. 변비 및 일류성 실금이 없음: 신체 검진 또는 병력상 변비의 증거가 없다. 

 

 

유병률과 원인, 처지 방법

5세 아동의 1%가 유분증이 있는 것으로 추정된다(APA, 2013). 유뇨증과 비슷하게 유분증 역시 여아보다 남아에게 더 흔하며, 나이의 증가에 따라 급격히 감소하고, 일차성과 이차성으로 나눌 수 있다. 일차성 유분증이 있는 아동은 4세가 되기까지 배설을  자제하지 못한 반면, 이차성 유분증이 있는 아동은 유분증의 현재 삽화가 시작되기 전에는 대변을 가린다. 

 

유분증이 있는 아동 5명 중 1명 이상은 심각한 심리적 문제를 보이지만, 이러한 심리적 문제가 시작의 원인이라기보다는 유분증 때문에 심리적 문제가 발생하는 것으로 보인다(Mikkelsen, 2010). 아동은 수치심을 느끼고, 당혹스러울 수 있는 야영이나 학교와 같은 상황을 회피하려고 한다. 유뇨증과 마찬가지로 또래의 따돌림과 양육자의 분노, 처벌, 거부뿐만 아니라 아동의 결함 정도 및 관련된 심리적 스트레스가 부분적으로 가능하다. 

 

유분증 원인에 대해 알게 되면 배변 훈련에 대해 이야기할 수 있는데, 배변 훈련을 통ㅌ해서 아동은 처음으로 장 운동을 통제하는 것을 배운다. 아동은 장 운동이 일어나는 때를 알려 주는 근육과 신경으로부터 전달되는 신호를 인식하는 법을 배워야 한다. 때때로 아동은 이러한 신호를 무시하거나 억제하는데, 특히 흥미 있고 재미있는 일을 할 때 더욱 그러한 특징을 나타낸다. 몇몇 아동은 이러한 신호를 피하기 위해 대변을 억제하고, 이로 인해 오랫동안 결장에 배설물이 쌓여 거대결장증(megacolon)을 일으킨다. 배설되지 않으면, 대장의 배설물이 커지고 굳어지고 건조해져서, 이후 대장 운동이 고통스러워진다. 시간이 지나면 팽창된 근육과 신경으로 인해 아동에게 대장 운동을 해야 한다는 신호가 점점 약해진다. 이러한 신호의 감소로 인해서 대변 사고가 일어나며, 종종 결장과 직장이 필요한 만큼 비워지지 않는다. 

 

이러한 회피 패턴을 발달시킨 아동의 절반은 또한 비정상적 배변 역동이 일어나는데, 이것은 배설하고자 할 때 외부 괄약근이 이완되지 않고 수축되는 것을 말한다(Campbell et al., 2009). 회피 전략과 결함되면서, 만성 변비의 위험이 증가하고 유분증이 생긴다. 낯선 장소에서 화장실에 가지 않으려고 하거나, 공중화장실의 병균을 걱정하며 불안으로 배변 또는 화장실에 가는 경험이 힘들어진다. 이로 인해 만성 변비를 야기할 수 있기 때문에 심리적 정서적 안정을 줄 수 있는 부모의 도움이 필요하며, 배변 신호를 인식하고 화장실 변기에 앉아 적절하게 근육을 이완시키는 것이 포함된 성공적인 배변 훈련이 필요하다. 

 

유분증에 대한 최적의 처치는 아동에게 결장을 비우는 방법을 가르쳐서 결장이 정상 크기 및 기능을 회복하게 돕는 약물 및 행동적 개입을 병행하는 것이다(Christophersen & VanScoyoc, 2013). 장 운직임을 위해, 섬유질, 관장약, 설사약, 윤활제를 주어서 대변 덩어리에 영향을 주지 않게 한다(Kuhl et al., 2010). 그 다음에 건강한 배변 습관 또는 배변 주기를 확립하기 위해 설사약이나 비슷한 작용제와 더불어 행동 기법을 사용한다. 설사약만으로는 기저에 있는 행동 기제를 다룰 수 없다. 대변이 크고 꽉 찬 아동은 배변을 두려워하고 고통스러워하는데, 이로 인해 초기에 직장이 보내는 신호(배변하라는 재촉)를 무시하고 화장실에 가는 것을 피하는 것이 더욱 조장된다. 

 

행동 기법에는 직장이 팽창되었다는 신호에 아동이 반응하고, 화장실을 사용하고 속옷이 깨끗할 때 아동을 칭찬해 주는 부모의 노력, 식사 후에 규칙적으로 배변하는 것을 격려하는 배변 훈련 절차를 가르치는 것이다. 

 

설사약과 행동적 처치를 결합해서 대부분의 아동은 2즈 이내에 상당히 개선되며, 75% 이상은 이러한 개선이 유지된다(Campbell et al., 2009: Houts, 2010).