수면-각성 장애

수면 장애와 아동 이상 심리

누구나 한두 번쯤 잠드는 데 어려움이 있었을 것이다. 대개 이러한 문제는 심각하지 않고 다음 날의 활동을 방해하지 않지만, 신체 및 심리적 건강에 심각한 영향을 미치는 수면 문제도 있다. 부모, 형제 혹은 친구들이 알게 되면서 이 문제는 이들에게도 큰 영향을 미치곤 한다. 사실, 잠자리에 드는 것에 대한 거부, 취침시간의 변동, 밤에 잠에서 깨기, 아침에 일어나기 어려움, 피로와 같은 문제들은 어린 아동의 부모가 가장 흔하게 표현하는 근심거리 중 하나이다. 

 

논쟁의 여지가 분명히 있지만, 수면은 발달의 초기에 기본적인 뇌 활동이다. 평균적으로 아동은 2세까지 10,000시간(14개월) 정도 잠을 자고, 7,500시간(약 10개월) 정도는 깨어서 활동한다(Anders, Goodlin-Jones, & Sadeh, 2000). 이 2년 동안에 아동의 뇌는 성인 크기의 90%에 이르며 아동은 인지기술, 언어, 자아 개념, 사회 정서적 발달,  신체 기술에서 놀라울 정도로 성장한다(Dahl, 2007). 이러한 성장이 일어나는 대부분의 시간 동안 아동은 잠을 잔다.

 

5세 전후로 해서 수면과 깨어 있는 시간 사이에 점차 균형을 이룬다. 그래도 초등학교 입학 전까지 아동은 사회적 상호작용, 환경 탐색, 음식 섭취, 기타 깨어서 하는 한 가지 활동에서 보내는 시간보다 수면시간이 더 많다. 이처럼 중요한 활동이 잠을 자는 동안에 발달하는 이유는 수면이 뇌의 발달과 조절에서 기본적인 역할을 한다(Dahl, 2007)는 것이다. 이러한 수면의 역할은 수면장애가 왜 전반적인 신체건강 및 정신 건강에 영향을 미치는지, 그리고 수면 장애가 아동 이상 심리에서 중요한 이유를 설명해 주고 있다. 

 

수면 문제가 ADHD, 우울증, 불안, 품행 문제, 발달장애가 포함된 수많은 장애와 함께 발생한다(Chomey et al., 2008; Kelly & El-Sheikh, 2013). 수면 문제는 흔히 특정의 스트레스, 예를 들면, 친구 관계나 시험 등으로 인한 스트레스로 인해 발생하므로 수면의 어려움보다 일차적인 문제의 이차 증상이라고 생각한다. 다시 말해 친구 관계가 해결되거나 시험이 끝나면 다시 편안한 수면이 이루어진다고 생각한다. 그러나 수면 문제와 심리적 적응 사이의 관계는 양방향으로 진행한다. 

 

수면 문제는 아동 및 청소년들 사이에서 정서 문제와 행동 문제를 야기할 수 있으며, 수면 문제가 심리적 장애로 인해 생길 수도 있다. 수면 문제와 기타 장애들 모두에 공통적으로 있는 기저 요인이 몇몇 사례에서 수면 문제를 야기할 수 있다.

 

-. 뇌의 각성과 조절 체계에서의 문제는 불안을 증가시키고, 수면에 영향을 미칠 수 있다. 

-. 스트레스와 관련되는 사건, 특히 아동의 안전에 영향을 미치는 전쟁, 재난, 아동 학대는 각성을 증가시키고 정상적인 수면 패턴을 방해할 수 있다. 

 

요약하자면, 수면-각성 장애는 다른 심리적 장애를 일으킬 수 있고 다른 장애 또는 상태로 인해 발생될 수도 있다. 다른 주요 장애의 많은 증상을 악화시키거나 최소화시킬 수 있다는 점에서 수면-각성 장애는 아동 이상 심리에서 상당히 중요한 요인으로 작용한다. 

 

 

 

 

 

 

수면의 조절 기능

잠자는 동안에 활동성의 결여와 의식이 거의 없다는 것은 수면 조절이 주의, 각성, 정서, 행동과 같은 심리적 과정과는 거의 관계가 없다는 인상을 준다. 그러면 뇌, 특히 발달하는 뇌에서 이렇게 장기간 활동하지 않는 것이 필요한 이유는 수면, 각성, 정서, 주의는 역동적인 조절 체계에서 모두 밀접하게 얽혀 있기 때문이다(Dahl, 1996). 단순한 휴식이라는 일반적인 수면의 이미지와는 맞지 않는다. 

 

중추신경계(CNS)가 위험 가능성에 대한 반응으로 각성을 증가시키다면, 이 체계는 그 후에 회복되어서 수면과 각성 사이의 균형을 복구해야만 한다. 발달과 함께 체계가 변화하는 방식은 놀라울 정도로 균형이 잘 잡혀 있다. 

 

유아기에는 안전이나 필요한 다른 욕구들을 양육자가 제공해 주기 때문에 이 균형이 수면 쪽으로 치우쳐 있다. 아동이 성숙하면서 아동은 자신의 욕구를 스스로 찾기 시작하고 위험에 대해 더욱 경계하고 주의하게 된다. 이로 인해 수면과 각성의 주기는 각성 쪽으로 치우치게 되는데, 이것은 아동에게 적응적이며 필요한 것으로서 수면의 역동적 패턴이 다시 균형을 회복하도록 돕는다. 

 

 

 

수면 과학: 수면 부족에 따른 뇌 영향

잠을 박탈당하면, 아동과 성인이 보이는 현기증, 둔함, 충동적 행동은 전전두 피질 기능의 손상을 암시한다. 전전두 피질은 뇌에서 중요한 실행 통제 중추이며, 이는 정서적 신호를 처리하고 반응에 대한 중요한 결정을 하게 한다. 따라서, 수면 부족은 집중의 감소와 기본적 욕구, 충동, 정서를 억제하고 통제하는 능력을 감소시킨다(Talbot et al., 2010).

 

전전두 피질은 뇌에서 정서(기본적 중추신경계 기능)와 사고(고도의 피질 기능)를 통합할 수 있다는 독특한 위치에 있다. 수면이 박탈되거나 손상을 입으면, 가장 먼저 영향을 받는 기능은 인지적, 정서적, 사회적 투입 정보를 빠르고 정확하게 통합하는 데 필요한, 좀 더 복잡하고 까다로운 문제이다. 

 

수면 방해 또는 적절하게 잠을 못잔 아동은 다음 날 실행 통제가 잘 되지 않는다. 아동은 더 까다롭고, 충동적이고, 산만하고, 정서적으로 불안정해진다. 수면으로 인한 문제가 대개는 하루 이틀 사이에 저절로 교정됨에도 불구하고 이러한 증상은 ADHD의 증상과 쉽게 혼동될 수 있다(Cortese et al., 2013).

 

수면의 생리는 아동기에 발생하는 발달상의 문제와 매우 밀접하게 연결되어 있으며, 더 나아가 균형을 회복하는 데에서 수면의 역할이 중요함을 강조한다. 수면의 구체적인 단계들이 신경행동 체계의 능동적인 단절 또는 분리를 만들어 낸다고 믿고 있다(Dahl, 1996). 중추신경계의 각기 분리된 면들이 그들의 지속적인 의무에서 휴식을 취한다. 깨어 있는 동안 신경계가 활동적이고 밀접한 관계들을 계속해서 유지하기 위해 전기적 신호들은 우리의 신경 행동 체계가 정확한 타이밍과 주파수를 유지하라고 요구한다.

 

 

 

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성장에 따른 수면 변화

수면의 패턴과 요구는 출생 후 초기 몇 년 동안 극적으로 변하고 그 후 성인이 되기까지 점차적으로 안정된 패턴으로 정착된다. 신생아는 하루에 16~17시간 정도 잠을 자고, 생후 1년 된 유아는 1~2시간 정도의 낮잠을 포함해서 하루에 대략 13시간 잠을 잔다(Acebo et al., 2005). 이러한 성숙에 따른 변화는 유아와 아동이 왜 좀 더 나이 든 아동, 청소년, 성인들과는 다른 수면 문제를 가지고 있는지를 부분적으로 설명해 준다. 

 

영아 및 걸음마기 유아는 밤에 잠을 깨는 문제가 더 많고, 취학 전 아동은 잠을 깊이 자는 데에서 어려움이 더 많으며, 초기 학령기 아동은 잠을 자러 가는 문제가 더 많다. 이와 대조적으로, 청소년과 성인의 수면 문제는 전형적으로 잠자기에 들거나 잠을 유지하는 것(불면증), 또는 잠잘 시간이 충분하지 않은 것과 관련된 어려움이다(Roberts, 2011).

 

청소년은 잠에 대한 신체적 요구가 증가하지만, 대부분은 초기 아동기 때보다 잠을 훨씬 적게 잔다. 많은 10대에게 이것은 만성적인 수면 박탈이 되며, 낮에 피로, 성마름, 정서적 불안정, 집중의 어려움과 수업시간에 졸기와 같은 증상을 가져온다. 따라서, 자고 잇는 10대를 그대로 누워 있게 하라고 말하고 싶다. 이들은 밀린 잠을 보충하고 있는 것이다. 

 

 

 

수면-각성 장애의 특징

주요 수면-각성 장애는 약물의 사용, 정신장애, 질병과 관련된 수면 문제와는 대조적으로 신체의 수면시간 및 잠을 자고 깨는 수면 기제를 조절하는 신체 능력의 비정상 때문인 것 같다. 아동 및 청소년에게 가장 관련이 있는 장애는 비정상 수면장애와 사건수반 수면장애이다. 

 

 

비정상 수면장애

비정상 수면장애는 수면의 시작 또는 유지하지 못하는 장애이다. 충분히 잠을 자지 못하고, 자고 싶을 때 잠을 자지 못하고, 잠을 자도 상쾌한 기분이 들지 않는다는 등의 특징이 있다. 

 

비정상 수면장애는 아동이 성장하는 일정한 시기에 아주 흔한데, 잠의 양, 질, 타이밍의 장애이다. 예를 들면, 아동기 불면증이 있는데 다행히도 이러한 수면 문제 중 대부분은 아동이 자라면서 저절로 해결된다. 특히 부모가 잠을 자라고 소리치지 않고 수면시간을 지키는 것과 같은 기본적인 정보를 주거나 지도를 하면 저절로 해결된다. 

 

다만, 비정상 수면이 어른에게 미치는 영향과 비슷하게 아동에게도 행동 및 정서 상태에 심각한 영향을 미친다(Reid, Huntley, & Lewin, 2009).

 

 

비정상 수면장애는 다음과 같다.

1. 불면장애

수면의 시작 또는 유지의 어려움, 또는 원기를 회복시키지 못하는 수면, 유아가 반복해서 밤에 깨고 잠이 들지 못한다. 대개 1~3세 아동의 25~50%가 불면 장애를 겪을 수 있다. 

 

 

2. 과다수면장애

긴 수면 삽화 또는 낮잠 수면 삽화로 나타나는 것과 같이 과다한 수면이 두드러지며, 어린 아동에게 흔하게 나타난다. 

 

 

3. 기면증(Narcolepsy)

일상 생활 중 발작적으로 졸음에 빠져드는 신경계 수면 장애이다. 기면증의 증상은 수면 발작(야간에 충분한 수면을 취해도 낮에 심하게 졸음), 탈력 발작(감정적으로 흥분할 때 힘이 빠지는 증상), 입수면기의 환각, 수면 마비(가위눌림) 등의 특징을 보인다. 또한, 매일 발생하는 상쾌한 수면에 대한 저항할 수 없는 공격, 짧은 삽화의 근육 긴장의 상실이 동반된다. 아동과 청소년의 1% 미만의 유병률을 보이고 있으며, 심할 경우 의사의 처방에 따라 정신 자극제, 항우울제가 처방되기도 한다. 

 

 

4. 호흡 관련 수면장애

수면 관련 호흡곤란을 야기하는 과다한 수면 또는 불면증을 일으키는 수면장애이다. 아동의 1~2%에서 발병할 수 있으며 주로 취학 전 및 학령기 아동에게 보이는 장애이다. 편도선 완화 치료나 편도 제거를 권장받을 수 있다. 

 

 

5. 24시간 주기 수면장애

환경에 의한 수면 주기와 개인의 내적 수면 주기의 불일치로 과다한 수면 또는 불면증을 일으키는 계속되고 반복되는 수면장애이다. 밤늦게 수면을 취하는 경우가 많고, 아침에 잠을 깨기 어려워한다. 주말에 잠을 계속 잠을 자는 특징이 있다. 

 

 

 

사건수반 수면장애

사건수반 수면장애는 행동적 사건이나 생리적 사건이 잠을 자는 와중에 침해하는 장애를 말한다. 비정상 수면은 수면 과정의 붕괴가 일어나는 것이다. 사건수반 수면장애는 잠을 자고 깨는 주기에서 생리적 각성, 인지적 각성이 부적절한 타이밍에 발생한 것으로 수면 보행이나 다른 사람을 잠에서 깨우는 악몽을 야기한다. 사건수반 수면장애가 있는 사람은 졸음이나 불면증보다는 수면 중의 비정상적인 행동을 주로 호소한다. 

 

사건수반 수면장애는 초기 아동기에서 중기 아동기에 흔히 나타나며, 용어가 친숙하고 우리 자신이 비슷한 경험을 했기 때문에 좀 더 이해하기 쉽다. 예를 들면, 악몽(흔히 기억할 수 있는 무서운 꿈을 꾸면서 반복해서 깸), 수면 경악(갑작스러운 깸, 자동적 각성이 수반되며 기억하지는 못함), 수면 보행(침대에서 나와서 돌아다님, 그러나 다음 날 기억은 없음)이 있다. 

 

 

1. 악몽

악몽은 램수면(REM) 동안에 일어나며, 보통 수면기간 중 두 번째 수면 주기의 절반 동안에 일어난다. 흔히 생존, 안전, 자존감을 위협하는 아주 무서운 꿈을 자세히 기억하면서 반복해서 깬다. 3~8세에 흔하게 나타나며, 편안함을 느낄 수 있는 환경을 조성해 주거나 스트레스의 원인을 찾아 해결하는 것을 권장하고 있다. 아동기에 남아와 여아의 악몽 비율은 비슷하게 보고되지만, 청소년기가 되면 여아가 악몽을 더 많이 보고하며 이 패턴은 성인까지 지속된다. 다행히도 일상 활동을 방해하는 만성적인 상태로 발전하지는 않는다. 

 

 

2. NREM 수면-각성 장애

수면 경악이나 수면 보행은 비REM(NREM) 동안 발생하는 이유로 NREM 수면-각성 장애로 묶는다. 수면 경악과 수면 보행은 수면 주기의 첫 번째 1/3 동안의 깊은 수면 동안 일어나기 때문에 깊이 잠이 들었을 때 깨어나기 어렵고 다음 날 아침에 사건을 기억하지 못한다(Reid et al., 2009). 

 

-. 수면 경악

잠에서 갑자기 깨는 반복된 삽화, 보통 주요 수면 삽화의 1/3에서 일어나고 비명으로 시작한다. 자율 방전, 심장이 빨리 뛰고 진땀, 고통을 언어로 표현한다. 멍한 눈으로 응시하며 각성이 어려움. 달래 지지 않고 자신이 놓여 있는 상황을 올바르게 인식하는 능력이 떨어진다. 피로와 스트레스를 경감시키고 늦은 오후에 낮잠 자기를 권장하고 있다. 

 

 

-. 수면 보행

수면 중에 침대에서 일어나서 걸어 다니는 삽화가 반복된다. 대개는 주요 수면 삽화의 첫 1/3에서 일어난다. 협응의 불완전, 각성의 어려움 등이 특징이다. 아침에 기억하지 못하며 수면 경악과 마찬가지로 자신의 현재 상황을 올바르게 인식하는 능력(지남력)이 떨어진다. 아동의 15%는 한 번은 발작한다고 보고되었으며, 아동의 1~6%는 매주 1~4번 발작한다. 

 

수면 보행이 의심되면 녹화 장치를 사용해서 가정에서의 삽화를 녹화한다. 수면 보행이 확인되면, 아동이 넘어지거나 물건과 부딪쳐서 다칠 수 있으므로 예방 조치를 취해야 한다. 화제 또는 기타 위급상황이 발생할 수 있으므로 아동이 절대로 방문을 잠그지 않게 해야 한다. 피로 또는 낮 동안의 과도한 스트레스는 수면 보행을 촉진할 수 있으므로 오후에 낮잠을 잠깐 자는 것도 도움이 될 수 있다.