의사소통 장애

의사소통 장애가 있는 아동은 말소리를 산출하고 구어를 이용하여 의사소통하고, 다른 사람의 말을 이해하는 데 어려움이 있다. DSM-5에서 의사소통 장애의 하위 범주에는 언어장애, 말소리 장애, 아동기 발병 유창성 장애(말더듬), 사회적(화용론적) 의사소통 장애가 있다. 이러한 하위 범주는 아동이 보이는 결함의 정확한 본질에 따라 구분된다. 음운 문제는 발달상으로 언어 수용이나 표현의 문제가 나타나기 전에 드러나지만, 이 둘은 아주 유사하다는 것을 기억해야 한다. 

 

언어장애

언어장애는 구어 또는 쓰기 언어의 이해나 산출의 어려움이 특징인 의사소통 장애의 하나이다. 아동들은 일정한 단계를 지나가는 속도 혹은 시간은 다르긴 해도 아동의 언어 발달은 특정 단계를 밟아 간다. 정상적인 편차가 있기 때문에 아동의 조기 의사소통 문제가 나중에 학습에서 큰 문제로 이어질 것이라고 예측하는 것은 어렵다. 유아기(세 살이 되기 전) 때 부모는 단어 사용을 적극적으로 격려하고 비언어적 의사소통을 막지 않으면서 아기와 소통하려 노력한다. 그러나 풍부한 언어적 예시를 보여 주고 적절한 언어적 촉진을 제공해도 일부 아동은 말고 언어의 일부 영역이 발달하지 못하며, 그로 인해 이후에 학교에서 문제가 된다. DSM-5에서 제시하는 언어장애의 진단 준거는 다음과 같다.

 

(A) 아래의 내용이 포함된 언어의 이해와 생성에서의 손상으로 인해 전반적인 언어 양식(예를 들면, 말, 글, 수화, 기타)의 습득과 사용에서 지속적인 어려움을 겪는다.

      (1) 감소된 어휘(단어의 지식 및 사용)

      (2) 문장 구조(문법 및 형태론적 규칙에 기초하여 단어와 어미를 배치해서 문장을 구성하는 능력)의 한계

      (3) 담화(주제 또는 일련의 사건을 설명 또는 기술하고 대화를 하기 위해 어휘를 사용하고 문장을 만드는 능력)의 결함

(B) 언어 능력이 연령에서 기대되는 수준보다 상당히 그리고 양적으로 낮으며, 효과적인 의사소통, 사회적 참여, 학업적 성취, 직업적 수행에서 기능적 한계를 초래한다.

(C) 증상의 발병은 초기 발달기에 시작된다. 

(D) 어려움은 청력 또는 다른 감각의 결함, 운동 역기능, 다른 의학적 조건 및 신경학적 조건에 영향을 받은 것이 아니며, 지적 불능(지적 발달장애) 또는 전반적인 발달 지연으로는 잘 설명되지 않는다. 

 

언어장애가 있는 아동이 말과 언어에도 영향을 미치는 지적 불능 또는 자폐 스펙트럼 장애가 있는 것은 아니다. 이들은 의사소통을 위한 언어를 획득하고 사용하는 데 어려움을 보인다(진단 준거 A). 언어를 사용하는 아동의 능력은 수용 기술(즉, 수용 언어 및 이해 언어와 같은)과 표현 기술(즉, 목소리, 몸짓, 언어적 신호의 산출과 같은) 둘 다에 따라 다르다. 따라서 이러한 장애가 있는 아동은 종종 어의 감소, 문장 구조의 한계, 대화를 수행하는 능력에 차이가 있으며, 언어를 이해하고 행하는 데 있어 이를 수행하는 데 어려움은 없으나 언어 표현에는 한계를 보인다.

언어 장애가 있는 아동의 어학 능력은 장애의 정도와 아동의 연령에 따라 아주 다르다. 언어 장애가 있는 대부분의 아동은 말을 늦게 시작하고, 발달이 느리다. 어휘는 제한적이며, 문장이 짧고 문법 구조가 단순하다는 특징이 있다. 진단 준거에 부합하기 위해서는 같은 연령대의 다른 아동보다 능력이 상당히 낮아야 하고 의사소통, 사회적 참여, 학업 성취에 기능적 제한을 야기해야 한다(진단 준거 B). 또한, 증상은 초기 발달 시기(진단 준거 C)에 시작되어야 하고, 다른 감각 결함 또는 질병이 영향을 미치는 것이 아니어야 한다(진단 준거 D).

 

청력은 정상이라고 해도 언어 장애가 있는 아동은 복잡한(예를 들면, '만약 ~한다면' 같은) 유형의 단어나 말을 이해하는 데 어려움이 있다. 심한 경우, 기본 어휘나 간단한 문장을 이해하는 능력에 결함이 있을 수 있고, 소리 및 상징, 저장, 회상, 계열화와 같은 청각적 처리 과정이 손상되었을 수도 있다. 아동의 이러한 모습은 부주의 또는 불순종을 보일 수도 있고, 장애가 잘못 진단되기도 쉽다. 일상적인 자연스러운 대화들이 잘 이루어지지 않을 때 불편함을 느끼고 이런 일이 반복될수록 의사장애에 수반되는 좌절은 마음의 상처로 이어지게 될 것이다.

 

말소리 장애

발달상의 언어 문제가 단어의 이해에 있지 않고 발음이나 소리 생성과 관련되었을 때 말소리 장애 진단이 적절할 수 있다. 말소리 장애가 있는 아동은 말의 속도를 조절하는 데 어려움을 겪거나 특정 소리를 조음하는 것을 배우는 것이 늦어질 수 있다. 대체로 3세 정도가 되면 음소를 배우고 이해할 수 있는 말소리를 사용할 수 있지만, 어려운 소리의 조음은 몇 년 더 걸릴 수 있다. 장애의 정도에 따라 언어의 질이 일반적이지 않거나 알아들을 수 없기도 한다. 취학 전 아동은 때때로 단어를 잘못 발음하거나 들은 발음을 혼동하는데 이는 말의 학습에서 정상적인 부분이다. 이러한 문제가 정상 발달을 벗어난 범위에서 지속되거나, 7세 정도까지 학업 및 사회적 활동에 방해가 된다면 주의를 기울여야 한다. 

 

 

언어장애의 원인

(1) 유전

구체적인 유전자의 기반을 정확히 집어내기 어렵다고 해도 언어 과정의 유전성은 상당하다. 언어 장애가 있는 모든 아동의 약 50~75%는 학습장애의 가족력이 있다. 과학자들은 의사소통 장애로 이어지는 뇌 기능에서의 구체적인 손상과 유전될 가능성을 연구했다. 부모의 영향이 있는 언어 결함 아동과 부의 영향이 없는 언어 결함 아동의 비교 연구에서, 측두엽 처리 손상(temporal processing deficts)은 언어에 기초한 학습 불능 가족력이 있는 아동에게서 의미 있게 더 많이 발생했다. 즉, 유전적 영향이 있는 아동은 어떤 발음을 판독하는 데 있어서 어려움이 많다. 여러 상이한 소리에 반응하는 신경 점화 방법의 미세하지만 중요한 차이 때문이다. 쌍둥이 연구에서 Bishop 등(1999)은 측두엽 처리 과정의 변인이 환경적 요인에 의한 것이며 유전적인 것이 아니라는 것을 발견했다. 그러나, 음운의 단기 기억에서의 결함은 유전적인 것으로 보인다.

 

(2) 뇌

언어 기능은 빠르게 발달하고 주로 뇌의 좌측두엽에 자리 잡는다. 순환 피드백 고리(circular feedback loop)는 언어의 수용과 표현의 발달적인 진행을 강화시키도록 돕는다. 아동이 구어를 더 잘 이해할수록 표현도 더 잘할 수 있다. 자신의 발성으로부터 스스로 받는 피드백은 다음의 표현을 만들어 내도록 돕는다. 이해의 부족과 피드백의 부재는 언어의 산출을 감소시키고 조음 기술의 발달을 저해한다.

해부학 및 뇌 영상 연구는 음운 인식과 분절의 손상이 뇌의 어느 한 영역의 구체적인 역기능이 아니라 뇌 영역 간의 기능적인 연결에서의 문제와 관련이 있는 것으로 나타났다. 일부 뇌 영상 연구에서는 음운 인식을 요구하는 과제에서 수행이 어려운 것은 뇌 좌측두엽 부위에서의 활이 감소하는 것과 관련이 있다. 음운의 문제가 음소처리 능력을 통제하는 후측 좌반구 체계의 신경학적 손상이나 일탈에서 기인될 수 있음을 암시한다. 

초기 아동기에 생기는 재발성 중이염(중뇌 감염)은 언어 곤란에 영향을 미칠 수 있다고 오랫동안 생각해 왔는데 중이염을 자주 또는 오래 앓으면 청력이 떨어지고 청력 손실에 따른 결함이 발생한다. 초기 아동기에 발생한 중이염이 말과 언어의 지연을 야기할 수 있다고 해도, 이러한 지연은 비교적 빨리 개선되며 대부분 7세 정도가 되면 사라진다. 이러한 통계와 연구에 의해 아주 명확한 것은 아니지만 의사소통장애가 유전적 영향, 뇌 성숙의 지연 또는 이상, 임상적으로 발견되지 않는 미세한 뇌 병변의 상호작용의 결과일 것이다(S.E.Shaywitz, Morris, & Shaywitz,2008).

 

(3) 가정환경

의사소통 장애를 가지고 있는 아동의 부모는 아동의 능력에 따라 아동에게 말하는 방식을 바꾼다. 아동이 두세 단어의 문장으로 간단하게 말할 때에는 부모도 이에 맟춰 말을 간단하게 조정한다. 그러나 방임이나 학대와 같은 극단적인 경우를 제외하고는 의사소통장애가 부모 때문에 발생하는 것 같지는 않다. 부모의 말과 언어 자극이 언어 발달의 속도와 범위에 영향을 미칠 수는 있지만, 장애를 특징짓는 특정 결함에 영향을 미치는 것 같지는 않다(Glascoe & Leew, 2010).

 

 

처치(치료)

일부 아동에게서 의사소통 장애는 6세 정도가 되면 스스로 교정되지만, 좀 더 심한 의사소통 및 언어 곤란이 있는 아동은 치료가 필요하다. 치료받지 않으면 또래에게 뒤처지고 행동적 및 사회적 어려움의 위험에 놓이게 되므로 부모는 아동의 언어 지연을 이해하고 언어 발달을 자극하기 위해 일상생활에서 할 수 있는 것을 도움을 통해 찾아가야 한다.

의사소통 장애가 있는 아동의 치료는 세 가지 원칙에 근거(Beitchman & Brownlie, 2014)한다. 

(1) 아동의 언어 능력을 촉진하는 처치

(2) 아동의 요구를 조정하는 방식으로 환경에 적응하는 처치

(3) 행동적, 정서적 증상을 감소시키는 지식과 기술을 갖춰 주기 위한 아동 치료(therapy)