아동 우울장애

기분장애가 있는 아동은 극심하고 지속적으로 상태가 조절되지 않는다. 예를 들면, 극도의 불행 또는 깊은 슬픔에서부터 극도의 흥분에 이르기까지 기분이 요동치는 고통을 당한다. 기분장애는 젊은 사람들에게 가장 흔하고 만성적인 장애 중 하나이다. 기분장애는 두 가지 주요 유형이 있는데 우울장애와 양극성 장애이다.

 

우울증

우울증이라는 용어는 다양한 방식으로 사용되어 왔다. 증상으로서의 우울증, 증후군으로서의 우울증, 장애로서의 우울증을 구별하는 것이 중요하다(Cantwell, 1990).

(1) 증상으로서의 우울증: 슬픔 또는 비참한 기분을 말한다. 우울 증상은 심각한 문제가 없이도 흔히 일어나고, 모든 연령에서 비교적 공통적이다. 대부분의 아동에게 우울 증상은 일시적이고 환경에서 일어나는 사건과 관련이 되며, 장애의 일부라고 할 수 없다.

(2) 증후군으로서의 우울증: 슬픈 기분 그 이상을 말한다. 증후군은 우연이라기보다는 더 자주 발생하는 증상들의 집단을 의미한다. 슬픔은 활에 대한 흥미 또는 즐거움의 감소, 인지 또는 동기의 변화, 신체운동 및 정신 운동의 변화 등과 같이 일어날 수 있다. 증후군으로서의 우울증은 아동이 나타낼 수 있는 동시 발병 증상의 수와 심각성을 반영하는 차원에서 가장 큰 위험성을 대표한다. 

(3) 장애로서의 우울증: 장애로서의 우울증의 유형은 크게 세 가지로 표현된다. 주요 우울장애(MDD), 지속성 우울장애(P-DD) 또는 기분저하증(dysthymia), 파괴적 기분 조절 곤란 장애(DMDD)가 있으며 좀 더 자세한 내용은 다음에 다시 기술하려고 한다. 

 

 

아동의 우울증

어른들은 아동이 슬프거나 화가 났을 때 종종 잠이 부족하거나 몸이 좋지 않은 것과 같은 일시적인 현상이라고 생각한다. 이러한 요인 때문에 기분이 불편할 수 있고 일시적인 현상이라 시간이 지나면 자연스럽게 좋아질 것이라 기대한다. 그래서 오랜 시간 동안 아동의 슬픔(우울증)은 방치되었고 성인에게만 우울증이 있다고 여겼다. 슬픔을 재빨리 털고 일어나는 대부분의 아동과 달리, 우울한 아동은 슬픔을 떨쳐 버리지 못하고 이로 인해 일상생활, 사회적 관계, 학업 수행, 전반적인 기능 수준이 방해를 받기 시작한다. 우리가 생각하는 것보다 많은 아동에게 우울은 만연되고, 무기력하고, 오랜 지속되고, 삶을 위협한다(Abela & Hankin, 2008b).

거의 모든 아동이 우울증의 증상을 경험하고, 대부분은 심각한 우울증을 경험할 때도 있다. 우울증 증상이 있는 아동들은 현실적인 고통 또는 지각된 고통에 노출되면 우울한 기분이 지속되고 그들의 사고, 신체적 기능, 사회적 행동에서 어려움을 보인다. 우울과 자주 연관되어 나타나는 자살 행동은 10대들 사이에서 매우 심각한 문제가 되었다(Cha & Nock, 2014). 우울증이 있는 아동의 90%는 일상생활 기능에서 심각한 손상을 보이고 있으며, 우울증에서 회복되었을 때에도 일상생활에 어려움을 보였다. 또한, 우울증의 재발 및 지속적인 결함을 경험하기 쉽다(Simonoff et al., 1997). 오래 지속되는 정서적 고통, 일상생활에서의 문제, 자살이나 물질 사용 또는 양극성 장애를 갖게 될 위험, 빈약한 건강, 건강 비용의 증가로 인해 젊은 사람들의 우울은 심각한 문제가 되고 있다.

 

 

우울증과 아동발달

아동은 연령에 따라 우울은 다르게 표현하고 경험한다. 유아는 수동적이거나 반응이 없는 것으로 슬픔을 표현하고, 취학 전 아동은 철회 및 억제된 모습으로 나타난다. 학령기 아동은 논쟁적 및 투쟁적이 되거나 몸이 아프다고 호소할 수 있고, 10대는 죄의식 및 절망감, 삐침, 오해의 느낌을 표현할 수 있다. 이러한 예들은 우울증의 여러 가지 유형들이 아니라, 발달 과정이라는 동일한 과정에서 서로 다른 단계를 보여 주는 것이다. 

 

(1) 7세 이하 아동의 우울증: 특정 연령 집단 또는 발달 시기에 있는 모든 아동에게 맞는 한 가지 유형이란 없으며, 아동이 나이가 들 때까지는 DSM 기준을 사용하는 임상적 장애로 명확하게 인식되지도 않는다. 7세 이하 아동의 우울증은 널리 확산되어 있고 쉽게 판별되지도 않는다. 그러나 일부 연구는 진단 기준을 나이에 맞추어 수정해서 3~5세의 어린 아동에게서 우울증을 판별하는 데 사용할 수 있는 유형을 발견하였다. 취학 전 아동의 우울 증상을 인식하는 것이 중요한데, 이들의 증상이 지속적이거나 재발할 수 있고, 후기 아동기 또는 초기 청소년기에 우울장애로 발전될 수 있기 때문이다. 

 

(2) 유아 우울증: 유아의 우울증에 대해서는 거의 알려져 있지 않다. 부모가 없거나 부모의 문제로 인하여 위탁시설에서 자란 유아는 수면장애, 체중 감소, 무감각, 철회, 흐느껴 울기 등의 문제를 보였고 발달이 전반적으로 감소했다. 후에 입양이 된 아동까지도 우울증과 그 외 내재적 장애의 위험을 높이는 정서적 어려움이나 행동적 어려움을 보이기도 한다. 부모와 같이 사는 유아 중 부모가 우울하고, 심리적으로 편하지 못한 가정환경은 아동에게 우울증을 유발시킬 수 있다. 예를 들면, 수면 장애, 식욕 상실, 칭얼거림의 증가, 걱정, 사회적 철회, 울음과 슬픔을 경험하게 된다.

 

(3) 취학 전 아동의 우울증: 우울한 취학 전 아동은 극도로 침울하고 눈물이 많은 것 같이 보인다. 일반적으로 이들은 취학 전 아동의 특징인 놀이에서의 풍부함, 활력, 몰입이 결여되어 있다. 이들은 분리나 방임에 대한 공포뿐만 아니라 어머니에게 과도하게 매달리거나 징징거리는 행동을 보이기도 한다. 자기 뜻대로 되지 않을 때 분노하는 것뿐만 아니라, 뚜렷한 이유도 없이 화를 낸다. 부정적이고 자기 파괴적인 말을 하고, 복통과 같은 신체적 증상을 호소하는 일도 흔하다(Luby et al., 2003).

 

(4) 학령기 아동의 우울증: 우울증이 있는 학령기 아동은 참을성 없이 쉽게 화를 내거나, 파괴적 행동, 분노발작, 싸움 걸기 외에도 취학 전의 증상도 많이 보인다. 이 시기의 아동은 자신의 슬픈 감정에 대해 이야기하기를 꺼려하고, 두통, 수면장애를 포함한 신체적 증상을 호소하기도 한다. 학업에서의 어려움을 보이고 친구들과의 관계가 나쁘기 때문에 자살의 위험이 생기기 시작한다. 

 

(5) 10대 아동의 우울증: 우울증을 갖고 있는 10대 초반(10~12세) 및 10대(13~19세) 아동은 좀 더 어린 아동이 보이는 증상과 함께 자기 비난 및 낮은 자존감 표현의 증가, 지속적인 슬픔, 사회적 억압을 보인다. 10대 초반 아동은 수면장애를 보이는데 잠을 지나치게 많이 자거나 잠을 잘 수 없는 괴로움을 보인다. 섭식장애도 흔하게 나타나며, 기쁨이나 흥미 상실, 성적 저하가 나타난다. 또한, 부정적인 신체상 및 자기의식, 과도한 파로나 의욕 상실과 같은 신체적 증상, 외로움이나 죄의식 또는 무가치감, 자살에 대한 생각, 계획, 시도가 있다. 이러한 증상의 대부분은 정상적으로 발달하는 아동과 청소년에게도 나타나며, 다른 장애나 병이 있을 경우 이러한 증상이 나타날 수 있다. 

 

 

우울증 관련 이론

우울증의 발병과 과정을 설명하기 위해 많은 이론들이 제안되어 왔다. 그러나 최근까지도 대부분은 성인 우울증을 설명하기 위해 개발한 다음, 발달적 차이를 최소한으로 고려해서 아동에게 직접 적용했다(Garber & Horowitz, 2002). 우울장애의 모든 형태와 동일한 장애 내에서 보이는 증상과 심각성의 차이를 모두 설명할 수 있는 한 가지 이론이란 없으며, 아동에게 보이는 여러 장애들의 복합적인 작용에 의해 우울증을 유발한다는 점을 인지하고 있어야 한다. 

 

(1) 정신역동 이론: 양가감정(어떤 대상에게 서로 대립되는 두 감정이 동시에 혼재하는 감정)으로 사랑하는 대상을 실제로 또는 상징적으로 상실한 결과로 사랑하는 대상에 대한 분노가 내부로 향하면서 우울증을 발병시킨다. 우울증은 공격성의 본능이 우울한 기분으로 전환된 것이라고 추정한다. 

(2) 애착 이론: 불안정 애착에 초점을 맞추는데, 자신이 무가치하며 사랑받지 못하고, 타인은 위협적이고 믿을 수 없는 존재라고 보게 되는 관점이 이후에 우울증에 대한 위험요인으로 영향을 준다. 특히 대인관계 스트레스 상황에서 더욱 증상이 심화된다. 

(3) 행동주의 이론: 우울증이 발병하고 유지되는 동안에 학습, 환경적 결과, 기술의 손상이 중요함을 강조한다. 행동주의 이론에 이한 우울증은 반응 연계 긍정적 강화의 결여와 연관이 있다(Lewinsohn, 1974). 긍정적 강화의 결여는 세 가지 이유에서 일어날 수 있다. 첫째, 아동은 종종 불안으로 인해 이용 가능한 긍정적 강화를 경험하지 못할 수 있다. 둘째, 환경 내에서의 변화, 예를 들면 아동에게 중요한 대상의 상실은 보상의 유용성을 결여시킬 수 있다. 셋째, 아동은 사회적 관계에서 보상받고, 만족하는 데 필요한 기술이 결여될 수 있다.

(4) 인지 이론: 우울증에 관한 인지 이론은 부정적 사고와 기분 사이의 관계에 초점을 맞추는데, 아동이 자신과 세상을 보는 방식이 기분과 행동에 영향을 미친다고 가정한다. 

(5) 우울증의 기타 이론들은 자기 통제의 손상, 대인관계의 붕괴, 스트레스 생활 사건, 유전 및 신경생물학적 과정이 역할을 한다고 강조한다.

 

 

아동 우울장애의 관련 특성

(1) 우울증이 있는 아동/청소년은 주의집중, 흥미의 상실, 사고 속도의 둔화가 지적 기능에 부정적인 영향을 미치기는 해도 지능은 정상이다. 

(2) 이들은 학교에서 다른 아동보다 수행이 저조하다. 또한, 표준 성취검사에서 점수가 낮으며, 학업 성적이 나쁘다.

(3) 부정적 신념, 실패의 귀인, 자기 비판적, 자동적&부정적 사고를 포함해서 사고의 결함과 왜곡을 경험하고 있다.

(4) 우울증이 있는 거의 모든 아동/청소년의 자존감은 낮거나 불안정하다.

(5) 우울증이 있는 아동/청소년은 친구 및 친한 사람이 거의 없고, 외롭고 단절되어 있다고 느낀다. 또한, 다른 사람이 자신을 좋아하지 않는다고 느낀다. 

(6) 부모 및 형제와의 관계가 좋지 않고 갈등을 경험하고 있으며, 이것이 부모로 하여금 부정적이고 거부하는 엄한 태도로 반응하게 할 수 있다. 

(7) 우울증이 있는 대부분의 아동/청소년은 자살 생각을 보고하며, 자살을 생각한 사람의 약 30% 정도는 실제로 자살을 시도한다. 

 

 

아동 우울증의 원인

수많은 취약성, 위험, 보호 요인이 관련된다는 점을 고려하면서 아동에게 가능한 우울증의 원인을 강조하고 있는데, 유전, 신경생물학, 가족, 인지, 정서, 대인관계, 환경 요인들의 상호작용을 포괄적인 관점에서 검토하여야 한다. 우울증은 아동의 발달에서 취약하게 하는 여러 복합적인 문제들의 상호작용으로 인한 결과일 것이다. 

(1) 가족 연구와 쌍둥이 연구 그리고 특정 유전자 연구들은 우울과 불안에 대한 취약성이 유전되며, 장애로 표현되려면 특정한 환경적 스트레스 요인이 필요하다고 시사한다. 

(2) 우울한 청소년은 우울증에 대한 취약성을 증대시키는 스트레스에 대해 과장된 반응을 경험할 수 있다. 신경생물학적 상관관계 연구는 변연계 및 전전두엽 신경 회로, HPA(시상-뇌하수체-부신) 축, 수면 이상, 성장 호르몬, 신경이 성장하고 발달하는데 관여하는 BNDF의 변인에 초점을 맞추고 있는데, 이것은 신경의 성장과 발달, 뇌신경 전달물질인 도파민, 세로토닌, 노르에피네프린과 관련이 있다. 

(3) 우울증이 있는 아동의 가정은 우울증이 없는 아동의 가정에 비해 분노와 갈등이 더 많고 통제를 많이 사용한다. 또한 의사소통에 있어 효과적이질 못하고, 지나친 참견이 더 많은 반면에 지지와 온정은 덜하다.

(4) 우울증 부모를 둔 아동은 사춘기 이전에 우울증이 발생할 가능성이 크고, 청소년과 성인이 되어서 공포증, 공황장애, 알코올 의존의 비율이 높고, 그 외 부정적인 건강상의 문제가 있을 가능성이 높다. 

(5) 정서적 고통과 슬픔을 오랫동안 겪는 어린 아동은 그들의 부정적 정서 상태를 조절하는 데 어려움이 있어서 우울증이 더 커질 가능성이 있다.