우울 장애(MDD, P-DD, DMDD)

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우울증에 대한 글에서 장애로서의 우울증은 세 가지로 나뉜다고 설명한 바 있다. 이 세 가지 장애에 대해 좀 더 자세히 알아보고자 한다. 모든 우울 장애의 공통 특징은 개인의 기능을 방해하는 신체적, 인지적 증상과 함께 슬픔, 공허함, 때때로 알 수 없는 분노를 보인다는 것이다. 우울장애 간의 차이는 기간, 시기, 관련 특성, 추정 원인에 따라 달라진다.

 

주요 우울장애(MDD)

MDD(Major Depressive Disorder)의 진단은 주요 우울 삽화(Episode)의 발생과 더불어 조증 삽화(Manic Episode)의 발생(이 경우, 양극성 장애 진단이 내려질 수 있다)과  같은 다른 상태가 배제된 후에 내려진다. 또한, 약물의 생리적 영향과 같은 신체적 요인, 우울증을 야기하거나 장기화하는 다른 의학적 상태, 정상적인 애도의 일부로서의 우울증, 사고 장애가 배제되어야 한다. 마지막으로 증상은 중요한 생활 영역(예를 들면, 사회적 영역, 학업적 영역)에서 임상적으로 유의미한 고통 또는 결함을 야기해야 한다. 

 

주요 우울장애의 진단 준거(DSM-5)

(A) 다음의 증상 중에서 5개(또는 그 이상)가 2주 동안 나타나고 이전의 기능 상태에 비해 변화가 있고, 증상 가운데 적어도 하나는 (1) 우울 기분 또는 (2) 관심 또는 즐거움의 상실이다. 

      주의: 다른 의학적 상태가 명백하게 영향을 미친 증상은 포함되지 않는다. 

      (1) 하루 중 대부분, 거의 매일, 우울한 기분에 대해 주관적으로 보고(예를 들면, 슬픔, 공허, 절망을 느낀다)하거나 타인이 관찰한다(예를 들면, 눈물을 보인다)(주의: 아동 및 청소년에게서는 성마른 기분이 될 수 있다).

      (2) 거의 매일, 하루 중 대부분, 거의 모든 활동에 대해 관심 또는 즐거움이 뚜렷하게 감소(주관적인 말 또는 관찰에 의해 나타남)한다. 

      (3) 체중 조절을 하지 않을 때 심각한 체중 감소 또는 체중 증가(예를 들면, 1개월에 5% 이상의 체중 변화)를 보이다. 또는 거의 매일 식욕이 감소하거나 증가한다(주의: 아동에게서는 기대한 만큼 체중이 증가하지 않을 때 고려함).

      (4) 거의 매일, 불면 또는 과다수면

      (5) 거의 매일, 정시 운동성 초조 또는 지연(타인이 관찰 가능함, 단지 주관적인 초조함 또는 처지는 느낌이 아님)

      (6) 거의 매일, 피로 또는 활력의 상실

      (7) 거의 매일, 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감(망상일 수도 있음)을 느낀다(단지 아프다는 데 대한 자책 또는 죄책감이 아님).

      (8) 거의 매일, 사고력 또는 집중력의 감소를 보이며, 우유부단하다(주관적인 호소이거나 타인이 관찰 가능함).

      (9) 되풀이되는 죽음에 대한 생각(죽는 것에 대한 두려움이 아닌), 구체적인 계획 없이 반복되는 자살 생각, 또는 자살 시도 또는 자살 실행을 위한 구체적인 계획이 있다. 

 

(B) 증상이 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통 또는 결함을 일으킨다. 

 

(C) 삽화가 물질의 생리적 효과 또는 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다. 

      주의: 준거 A-C는 주요 우울장애를 나타낸다.

      주의: 중요한 상실(예를 들면, 사별, 재정적 파탄, 자연재해로 인한 상실, 심각한 질병 또는 불능)에 대한 반응에는 준거 A에 언급된 극도의 슬픔, 상실에 관한 반추, 불면, 식욕 저하, 체중의 감소가 있을 수 있고, 이는 우울 삽화와 유사하다. 비록 그러한 증상이 이해될 수 있고 상실에 대해 적절하다고 생각한다고 해도 심각한 상실에 대한 정상적인 반응 이외에 주요 우울장애의 출현은 주의 깊게 다루어져야 한다. 이러한 결정을 하려면 개인의 과거력과 상실의 맥락에서 고통을 표현하는 문화적 규준에 기초한 임상적 판단을 필요로 한다. 

 

(D) 주요 우울장애의 발생이 조현정동장애, 조현병, 조현양성장애, 망상장애, 달리 명시되거나 명시되지 않는 조현병 스펙트럼, 그리고 기타 정신병적 장애로 잘 설명되지 않는다. 

 

(E) 조증 삽화 또는 경조증 삽화는 없다.

      주의: 이 제외 기준은 조증 유사 또는 경조증 유사 삽화가 물질에 의한 것 또는 다른 의학적 상태의 생리적 영향에서 기인되었다면 적용하지 않는다.

 

출처: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. American Psychiatric Association.

 

MDD가 있는 아동 및 청소년은 성인과 마찬가지의 유사한 증상을 자주 보이고, 동시 발병률과 재발률도 높다. 그러나 성인과 비교하여 MDD로 임상에 의뢰된 청소년은 거의 첫 번째 우울 삽화가 지배적이며 우울 삽화로부터 회복이 다소 빠르다. 다만, 양극성 장애가 생길 위험이 크다. MDD가 있는 아동은 성인에 비해 더 오랫동안 장애에 시달리며, MDD의 조기 발병은 특히 심각한 정서적 질환의 형태로 변할 수 있다(Kovacs, 1996).

 

4~18세의 모든 젊은이 중 2~8%가 MDD를 겪고 있다. 우울증은 취학 전 아동 및 학령기 아동에서는 드물지만(약 1~3%) 청소년기에 이르면 2~3배 증가한다(NIMH, 2003). 우울증은 왔다가 사라지기 때문에 유병률의 추정치는 증상을 평가하는 기간의 길이에 따라 변화의 폭이 크다.

 

취학 전에서 초등학교 때까지 우울증 유병률이 완만하게 증가하는 것은 생물학적인 이유보다는 학령기 아동이 자의식 및 인지 능력, 증상을 보고하는 언어적 능력이 많아진 것, 학업수행 및 사회적 부담이 증가한 것을 반영하는 것 같다. 이와 대조적으로 청소년기에 우울증 유병률이 가파르게 증가하는 것은 격동의 청소년기 동안에 일어나는 생물학적 성숙과 중요한 발달적 변화가 상호작용하기 때문인 것 같다. 이러한 가설은 사춘기 이후에 우울증에서 성별의 차이가 커진다는 것, 양극성 장애의 출현, 청소년기에 우울장애 비율이 비교적 안정적이다는 것에 의해 지지되고 있다(Birmaher et al., 1996).

 

우울증의 이중 기준에서 여성은 우울증의 가능성이 남성의 두 배이며, 경미한 기분장애에 더 취약하고 재발성 삽화를 경험할 가능성이 더 많다(Zahn-Waxler, Race, & Duggal, 2005). 이러한 성별 차이는 6~11세에는 나타나지 않는데, 이 시기에 우울증이 남아와 여아에게서 공통적으로 흔하다고 보고 된다. 그러나, 정서적 반응성에서 성별 차이가 취학 전 시기의 우울증 또는 우울증 위험 요인이 있는 아동에게서 나타나는데, 남아는 화를 내는 것으로, 여아는 슬픔으로 더 많이 표현된다. 

진단 가능한 우울증에서 성별 차이는 여아의 발병률이 더 높아지는 13~15세 사이에 시작되고 15~18세에 극적으로 증가한다. 우울증의 비율은 대략 2:1에서 3:1(소녀:소년)이며 이러한 패턴은 청소년기와 성인기까지 계속된다. 

 

거의 모든 젊은이가 우울증의 초기 삽화로부터 회복되지만, 약 70%는 5년 이내에 또 다른 삽화가 있으며, 많은 사람이 양극성 장애로 발전한다. 우울증이 있는 젊은이에게 가장 자주 동반되는 장애는 불안장애, 지속성 우울장애, 품행장애, ADHD 그리고 물질 사용 장애이다. 

 

 

지속성 우울장애(P-DD)(기분저하증)

MDD에 비해 비교적 많이 알려져 있지 않지만, MDD에 비해 좀 더 경미하고 만성적 상태인 지속성 우울장애이다. 지속성 우울장애(P-DD)로 고통스러운 어린 사람들은 하루의 거의 대부분, 최소 1년 동안 거의 매일 우울 기분의 증상을 겪고 있다. 대부분의 시간 동안 이들은 불행하거나 자신도 모르게 이유 없이 화를 낸다. P-DD(Persistent Depressive Disorder) 증상을 가진 아동들은 만성적인 우울 기분과 함께 우울한 기간 동안 나타나는 최소 두 가지의 신체적 증상(예를 들면, 섭식 문제, 수면 장애, 낮은 에너지) 또는 인지적 증상(집중하기 어려움, 낮은 자존감, 절망감)을 보인다. P-DD의 증상이 만성적이라고 해도 MDD보다는 덜 심각하다.

 

P-DD가 있는 아동은 정서 조절이 빈약한 것이 특징이며, 계속되는 슬픔, 사랑받지 못하고 버림받은 느낌, 자기 경시, 낮은 자존감, 불안, 분노, 기질 폭발 등이 포함된다(Masi et al., 2003). 어떤 아동은 이중 우울증을 겪기도 하는데 이중 우울증이란 P-DD가 있는 아동에게 주요 우울 삽화가 동시 발병하여 아동에게 두 가지 장애가 모두 나타나는 것을 말한다(Klein, Shankman & Rose, 2008). 두 장애가 모두 있는 아동은 둘 중 하나만 가지고 있는 아동보다 결함이 더 심각하다.

 

P-DD의 발병률은 아동의 약 1%, 청소년의 약 5%가 이 장애를 가지고 있다. P-DD와 가장 많은 동시 발생 진단은 MDD이다. P-DD의 진행 과정 동안 70%는 주요 우울 삽화가 있으며, P-DD를 가지고 있는 아동의 약 50%는 P-DD에 선행하는 불안장애, 품행장애, ADHD가 동시 발생할 수 있다. 

 

P-DD는 MDD보다 대략 3년 일찍 발병되며 대개 11~12세에 흔하다. P-DD는 흔히 MDD보다 먼저 발병하기 때문에 MDD의 전조가 되기도 한다. 대부분의 아동은 결국 P-DD에서 회복되지만 다른 장애, 특히 MDD, 불안장애, 품행장애, 양극성 장애가 발생할 위험성 또한 증가한다. P-DD의 조기 발병과 기간의 연장은 문제를 더 심각하게 만든다. 9세에 장애가 발생해서 4년 후에 회복된 아동은 그들의 전체 삶의 30% 이상의 시간을, 학업 기간의 50% 이상을 우울한 상태로 보내게 된다. 우울증이 학업, 인지, 가족, 사회적 문제 등 다른 많은 문제와 연관되어 있기 때문에 P-DD의 증상이 길어질수록 아동 발달에 심각한 해를 끼치게 된다. 따라서, 조기 진단은 아동이 후에 기분 장애를 가질 위험성의 발견에 도움이 되고, 예방에서 중요한 의미가 있다. 

 

 

파괴적 기분 조절 곤란 장애(DMDD)

파괴적 기분 조절 곤란 장애(DMDD)의 중요한 특징은 만성적이고 심각하고 지속적인 성마름(이유 없이 화를 내는 증상)이다. 심각한 성마름은 두 가지 주요 임상적 특징이 있다. 첫째는 좌절에 대한 반응으로 자주 발생하는 언어적, 신체적 분노 폭발이며, 자극 또는 상황에 맞지 않게 과하게 나타나는 것이다. 이러한 폭발은 1년 이상, 적어도 세 가지 상황(즉, 집, 학교, 친구와 있을 때)의 두 가지 상황 이상에서 자주 발생(일주일에 서너 번)하며 연령에 맞지 않아야 한다. 두 번째는 만성적인 특징을 보이는데, 심각한 분노 폭발들 사이에 지속적으로 성마름 또는 화난 기분이 하루의 대부분, 거의 날마다 나타난다. 이 기분은 10세 전에 발병하며, 아동의 특징이 되면, 거의 날마다 하루의 대부분에서 나타나고 다른 사람이 분명히 알 수 있다. 

 

DMDD(Disruptive Mood Dysregulation Disorder)는 DSM-5에 포함된 새로운 우울장애인데, 정보가 거의 없는 장애 중 하나이다. 그럼에도 불구하고 이 장애가 새롭게 만들어지게 된 이유는 MDD의 징후로서가 아니라 기분의 뚜렷한 특징으로서 심각한 성마름에 대한 발견이다(Stringaris, 2011). 다른 이유로는 심각한 기분 조절 곤란 문제가 있으며 그 증상이 전통적인 양극성 장애의 정의에는 맞지 않는 아동기 양극성 장애에 대한 연구이다(Towbin et al., 2013). 중요한 점은 DMDD 진단의 개발이 어린 아동에게서 양극성 장애의 비율이 증가하고 이 아동을 치료하기 위한 약물 사용이 증가하는 것에 따른 우려에 대한 직접적인 반응이라는 것이다. 즉, DMDD와 양극성 장애(BP)를 따로 구분하여 아동 치료 목적으로 쓰이는 약물의 남용을 방지하는 데 의미가 있다. 따라서, DMDD 범주를 새로 만든 것은 어린 아동에게 너무 자주 양극성 장애(BP) 진단을 내리는 것에 대한 대안을 제공한다. 

 

DMDD는 흔한 증상이며 남성 및 학령기 아동에게 우세하게 발생한다. 불안장애, 기분장애, 파괴적 행동장애와의 동시 발병이 높고, 아동의 가족 및 친구 관계와 학업 수행을 현저하게 방해한다. 양극성 장애의 진단 준거를 충족시키지 않는 심각한 분노 폭발과 기분 조절 곤란 문제를 가지고 있는 아동이 많다는 것을 알고 있다. 새롭게 정의된 DMDD가 다른 기분 문제 및 품행 문제와 얼마나 잘 구별될 것인지, DMDD의 유병률, 특징적 과정 및 결과, 얼마나 치료가 잘 될 것인지를 아직은 알 수 없다(Axelson et al., 2011). 다만, DMDD의 진단이 신뢰성을 얻고 유용해질 때 동시 발병하는 많은 장애로 고통받는 아동들을 좀 더 이해하고 치료할 수 있기를 바라고 있다.