분리불안장애(SAD)

분리불안장애(SAD, Separation Anxiety Disorder)란 어떤 상황이나 사람과의 분리가 예상되거나 발생했을 때, 과도한 불안이나 고통을 느끼는 정신장애이다. 분리불안은 어린 아동의 생존에 중요하며, 일정한 연령에서는 정상이다. 생후 7개월쯤에서 취학 전까지 대부분의 아동은 부모 또는 그 외 가까운 사람과 떨어질 때 어려움을 겪는다. 사실, 이 연령에서 분리불안이 없다는 것은 불안정 애착이나 다른 문제가 있음을 암시할 수도 있다. 다만, 일부 아동은 이러한 행동이 기대되는 연령을 훨씬 넘긴 후에도 계속해서 불안을 보인다. 불안이 4주 이상 지속되고, 학교에 가는 것 또는 특정 활동에 참여하는 것과 같은 정상적인 일상생활을 방해할 만큼 심각하다면 분리불안장애일 수 있다. 

분리불안장애는 아동기 동안 발생하는 가장 흔한 두 가지 불안장애 중 하나이며(또 다른 하나는 특정 공포증), 4~10%의 아동에게서 발견된다. 남아와 여아 모두에게 흔하지만 여아의 유률이 더 높다. SAD가 있는 아동 중 2/3 이상이 또 다른 불안 장애가 있으며, 아동 중 절반 정도가 SAD의 발병 이후 우울장애도 있다. 

 

SAD는 아동 및 청소년의 1/3 이상이 성인기가 되어도 지속된다. SAD를 겪는 성인은 다른 사람에 비해 관계에서의 어려움(예를 들면, 결혼을 못 하거나 별거 또는 이혼을 하는 것), 기타 불안장애나 정신건강 문제(특히 공황장애 및 우울), 사회생활 및 개인 생활에서 기능적 결함이 있을 가능성이 많다(Milrod et al., 2014).

 

분리불안장애의 진단 준거(DSM-5)

(A) 애착된 사람과 분리되는 것에 대해 발달적으로 부적절하고 과도한 공포 또는 불안이 있다. 다음 중에서 최소한 세 개가 분명하게 나타나야 한다. 

      (1) 집 또는 주요 애착 대상화의 분리가 예견되거나 분리가 될 때 과도한 고통이 반복된다.

      (2) 주요 애착 대상의 상실에 대해, 또는 그들에게 질병, 부상, 재앙, 죽음처럼 해가 있을 것에 대해 지속적으로 또는 과도하게 걱정한다. 

      (3) 주요 애착 대상과 분리된 뜻밖의 사건(예를 들면, 길을 잃음, 납치당함, 사고를 당함, 병에 걸림)을 겪는 것에 대해 지속적이고 과도하게 걱정한다. 

      (4) 분리에 대한 공포 때문에 집을 떠나 학교에 가기, 직장에 가기, 또는 다른 곳에 외출하는 것을 지속적으로 거부 또는 거절한다. 

      (5) 집 또는 그 외의 장면에서 주요 애착 대상이 없이 또는 혼자 있는 것에 대해 거부하거나 지속적이고 과도하게 두려워한다.

      (6) 집을 떠나 잠을 자는 것 또는 주요 애착 대상이 근처에 없이 잠자는 것에 대해 지속적인 거부 또는 거절한다. 

      (7) 분리 주제와 연관해서 악몽이 반복된다.

      (8) 주요 애착 대상과 분리될 때 또는 분리가 예견될 때 신체 증상(두통, 복통, 메스꺼움, 구토)을 반복적으로 호소한다. 

 

(B) 공포, 불안, 회피 반응이 지속되는데, 아동 및 청소년에게서는 최소한 4주, 성인에서는 전형적으로 6개월 이상 지속된다. 

 

(C) 방해가 사회적, 직업적 영역, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통 또는 결함을 일으킨다. 

 

(D) 방해가 다른 정신장애(예를 들면, 자폐 스펙트럼 장애에서 변화에 대한 과도한 저항 때문에 집 밖에 나가는 것을 거절, 정신병적 장애에서 분리에 대한 망상이나 환각, 광장공포증에서 믿을 만한 동반자 없이는 밖에 나가기를 거부, 일반화된 불안 장애에서 중요한 사람이 아프거나 해를 입는 것에 대한 걱정, 질병 불안장애에서 병에 걸릴 것에 대한 걱정)로는 잘 설명되지 않는다.

출처: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. American Psychiatric Association.

 

 

분리불안장애의 특징

분리불안장애(SAD)가 있는 아동은 부모 또는 다른 주요 애착 대상과 떨어지거나 혼자 있는 것에 대해 나이에 맞지 않고, 지나치고, 아무것도 할 수 없는 불안을 보인다. SAD가 있는 어린 아동은 유괴되거나 살해, 또는 부모의 죽음에 대한 막연한 불안감 또는 반복적으로 악몽을 꾼다. 이들은 부모에게 과도하게 매달리고 부모가 가는 곳마다 따라다니며 부모의 관심을 과도하게 요구한다. 부모와 떨어져 자는 것을 꺼리며, 밤이 되면 부모의 침대로 가거나 부모의 침실 문밖의 마루에서 자려고 한다.

 

SAD가 있는 나이가 든 아동은 낮 시간 동안 방에 혼자 있거나 집에서 혼자 자는 것, 심부름 가는 것, 학교에 가는 것, 캠프에 참가하는 것이 힘들다. 질병, 사고, 유괴, 신체적 손상과 같이 구체적인 상상을 할 수 있다. 

 

SAD가 있는 아동은 새로운 상황을 두려워해서 신체적 증상을 보일 수도 있다. 분리를 피하기 위해 난장판을 만들고, 울고, 소리 지르고, 부모가 떠나면 죽어 버리겠다고 협박(심각한 자살 시도는 드물지만)하기도 한다. 신체적 증상에는 빠른 심장 박동, 어지러움, 두통, 복통, 메스꺼움 등이 포함되기도 한다. 부모, 특히 어머니가 크게 고통을 겪는다는 것은 놀랄 일이 아니다. 시간이 지나면서 SAD가 있는 아동은 점차 철회, 무감동, 우울증을 겪게 되며, 청소년기에 다른 유형의 불한 장애를 갖게 될 위험이 있다(Lewinsohn et al., 2008).

 

학교 가기를 싫어하거나 거부하는 것은 SAD가 있는 아동에게서 비교적 흔하다. 학교 생활이 시작된다는 것은 대부분의 아동에게는 신나고 즐거운 일이지만, 학교에 가기 싫어하는 아동도 많다. 일부 아동은 학교 가는 것에 대해 심한 두려움이나 불안을 느낀다. 이런 아동은 학교에 갈 걱정 때문에 진짜 병이 날 수도 있으며, 약간의 신체적 증상으로 인해 집에 있거나 아픈 척할 수도 있다.

등교 거부 행동은 아동이 등교를 거부하는 것 또는 학교에 머무는 데 어려움이 있는 것이라고 정의된다. 등교 거부는 여아나 남아 모두에게 똑같이 흔하며, 5~11세에 가장 흔히 발생한다. 그러나 등교 거부는 언제든지 일어날 수 있으며, 나이가 든 후에 갑자기 발생하기도 한다. 등교를 거부하는 아동은 학교에 가야 할 시간이 되면 갑작스러운 두통, 복통, 목 아픔을 호소한 후, 집에 있으라고 허락하면 아픈 것이 사라진다. 학교에 갈 시간이 가까워질수록, 아동은 애원하거나 울고, 집 떠나기를 거부하고 심지어 공황 반응을 보이기도 한다. 

 

 

분리불안장애의 원인

분리불안장애의 원인은 정확히 밝혀지지 않았지만 여러 가지 요인들이 복합적으로 작용한다고 추정되고 있다. 

(1) 생물학적 요인: 뇌에서 생성되는 노르에피네프린과 세로토닌이라는 화학물질의 불균형이 분리불안장애와 관련 있다는 연구가 있다. 이러한 화학물질은 불안, 기분, 스트레스 반응 등에 영향을 줄 수 있으며 유전적 요인도 분리불안장애 발생의 요인이 될 수 있다. 따라서 부모나 친척에게 불안장애가 있는 경우 아동이 분리불안장애를 가질 가능성이 높아진다.

 

(2) 인지적 요인: 분리불안장애를 가진 아동은 자신이나 애착 대상에게 불행한 일이 생겨서 다시는 보지 못하거나 큰 부상을 당할 것 같다는 과도한 걱정을 한다. 이러한 현실적인 근거가 없거나 과장된 경우가 많은데, 아동은 자신의 걱정을 통제할 수 없다고 생각하고 애착 대상과 함께 있어야만 안심할 수 있다고 믿는다.

 

(3) 환경 요인: 분리불안장애는 스트레스를 야기하는 사건이나 변화로부터 발생할 수 있다. 예를 들면, 가까운 친척이나 반려동물의 죽음, 부모의 이혼, 이사, 전학, 자연재해 등은 아동의 불안을 증가시킬 수 있다. 또한 부모가 아동을 과도하게 보호하거나 의존적으로 키우면 아동이 자신감이 부족하고 분리에 취약해진다. 반대로 부모가 너무 엄격하거나 거리감을 두면 아동이 애착 대상에 대한 갈망과 두려움을 겪을 수 있다.