양극성 장애(Bipolar Disorder, BP)

어떤 의미에서, 우울증은 검은 유리를 통해 세상을 보는 것과 같으며, 조증은 찬란하지만 산산조각이 나는 만화경을 통해 보는 것과 같다(K. R. Jamison(1997)).

기분이 극도로 요동치는 양극성 장애(BP)

아동의 BP 증상은 Cappadocia의 의사 Aretaeus가 사춘기의 청소년에서 조증 행동을 기술한 A. D. 150년에 인식되었다(Kotsopoulos, 1986). 현대에는 일반적으로 성인의 질병으로 간주되었으며, 아동과 청소년에 대해서는 거의 관심이 없었다(Geller & DelBello, 2003). 그러나 최근에는 아동 및 청소년의 BP에 대해서 전문가와 대중의 관심이 급부상했으며, 이는 연구, 진단, 처치, 대중매체의 보도 비율의 증가에서 나타난다. 예를 들면, 1994년 이래로 BP로 외래 진료를 받은 아동의 추정치는 적어도 40배 이상 증가했으며, 이러한 방문에서 90% 정도는 향정신성 약물이 처방되었다(Moreno et al., 2007b). 관심이 증가하면서 논란도 많은데, 어린 아동의 BP는 흔하게 발생되지 않기 때문에 식별하기가 어렵고 삽화에 따라 삽화 내에서도 임상적 표현의 차이가 극도로 심하고 ADHD 및 품행 문제처럼 좀 더 흔한 아동기 장애와 증상이 중복된다(Youngstrom & Algorta, 22014). 이러한 이유에서 아동의 BP 진단은 좀 더 조심스럽게 이루어져야 하며 약물의 사용은 극히 제안되어야 한다는 주장이 있다. 

 

BP 진단 준거를 충족시키는 아동들은 입원 경험, MDD, 약물 치료, 파괴적 행동 및 불안장애와의 동시 발병을 포함해서 기능에서 심각한 결함을 보인다. 정신병 증상과 자살 관념 및 자살 시도를 했던 이력 또한 흔하다. 이들은 심각하고 주기적인 기분 변화 및 폭발을 보인다. 따라서, BP 진단 준거에 부합될 만큼의 상태가 이르면 전형적인 발달 상태의 아동에게서 보이는 행동 패턴과는 분명히 다르다. 

 

조증 삽화(기분이 매우 흥분된 상태로서, 충동, 불안, 분노가 뒤따라온다) 동안에 BP가 있는 아동은 성마름 및 분노와 같은 격렬한 증상을 보일 수 있다. 또는 과대망상적 믿음(예를 들면, 신과 특별한 관계가 있다고 믿는 10대)과 함께 어리석고 충동적이며 과도하게 흥분된, 과도하게 말이 많은 행동을 보이기도 한다. 아동이 특별한 힘 또는 능력이 있는 척하는 것은 정상이지만, BP가 있는 아동 혹은 청소년은 조증 삽화 기간 중에 자신이 다치지 않고 전지전능하다고 실제로 믿는다. 물 위를 걸을 수 있다거나 교통을 통제한다거나 건물에서 뛰어내려도 상처 하나 없는 게 가능하다고 믿지만, 이러한 행동으로 죽을 수 있다는 것을 믿지 않는다.

 

지칠 줄 모르고 흥분하고 잠이 없는 것도 BP가 있는 아동 혹은 청소년이 보이는 전형적인 모습이다. 성적 억제 불능은 아동이 평소답지 않게 성적 주제 또는 성적인 접촉이나 '성적인 이야기'에 몰두하게 될 때 일어날 수 있다. BP가 있는 아동은 자신감에서 비현실적으로 고양된 모습을 보이고(자신이 '선택받은  단 한 명'이라고 믿음) 에너지를 쏟아 내고, 며칠 동안 잠을 거의 자지 않아도 피로감도 없다. 이들은 그림을 그리거나 정신적 에너지가 필요한 공상 게임처럼 흥미를 끄는 활동에 몇 시간이고 집중할 수 있다. 그러나 동시에 매우 산만하고, 끊임없이 이 일에서 저 일로 뛰어다니는 모습을 보인다(Geller & Luby, 1997).

 

조증이 있는 아동의 고양된 기분은 이들이 외향적으로 행복하고 발랄한 사람으로(잘못된 정보에 의해 틀리게) 보이게 한다. 따라서, 이렇게 웃고 행복해 보이는 청소년이 정신적 고통 또는 괴로움의 내력이 있다고 인정하기 어렵다. 이러한 이유 때문에 아동의 발달력과 관련지어서 아동의 현재 기분을 평가하는 것이 중요하며, 특히 고무된 기분과 학교 또는 가정에서의 어려움의 과거력 사이에 불일치가 나타날 때에는 더욱 그러하다(Youngstrom, 2007).

 

BP의 네 가지 유형

최근 연구 결과에 따르면, 18세 이전에 발생한 BP가 성인에서 발생하는 BP와 동일한 장애라고 암시하고 있다(Carlson et al., 2004). 논란의 여지가 없는 것은 아니지만, 아동 및 청소년의 양극성 장애 진단은 성인에게 적용되는 DSM-5 진단 준거를 사용해서 내려진다. 

(1) 제 I형 양극성 장애: 하나의 조증 삽화 및 하나 이상의 주요 우울 삽화가 있어야 한다.

(2) 제 II형 양극성 장애: 하나 이상의 우울 삽화와 혼합된 경조증 삽화가 있어야 한다.

(3) 순환성 장애: 조증 삽화 또는 주요 우울장애의 진단 준거를 충족시키지는 않지만 기능을 상당히 손상시키는 수많은 경조증과 우울 증상 및 지속적인 경조증과 우울 증상이 1년 또는 그 이상이 지속되는 것이다. 

(4) 달리 명시된 양극성: 양극성 장애의 다른 유형을 충족시키지는 않지만 심각한 기능 손상을 가져오는 BP의 특징 증상을 보이는 경우이다. DSM-5의 진단 준거에는 '혼합된 특징 동반'이라고 명시되어 있는데, 현재의 조증, 경조증 삽화가 역치(threshold vlue, 어떤 반응을 일으키는데 필요한 최소한의 자극강도) 아래의 우울증 또는 기분저하증이 있거나, MDD의 삽화가 역치 아래의 조증 또는 경조증이 있을 때 사용된다.

 

유형의 차이는 아동 혹은 청소년이 조증이나 경조증 삽화를 보이는지 여부와 관련 있다.

 

조증 삽화(Manic Episode)는 BP의 주요 특징인데, 1주일이나 그 이상 뚜렷이 구분되는 기간 동안 아동 혹은 청소년은 지속적이고 만연되고 비정상적인 고양감과 성마른 기분, 지속적인 목표 지향적 활동 및 에너지의 증가를 보인다. 이 삽화에는 과장된 자아감, 수면 감소, 사고의 질주(racing thoughts), 빠르고 억제되지 않는 말, 적절하지 않은 세부사항에 집중, 활동의 증가, 즐거움을 주지만 종종 무모하고 위험한 행동에 지나치게 몰입하는 행동이 수반된다. 또한, 아동 및 청소년은 기분 방해 및 에너지 증가와 활동이 증가하는 기간 동안에는 우울 삽화의 진단 준거를 충족시키지 않고, 기분 방해는 약물 사용이나 의학적 상태 때문이 아니며, 방해는 일상적인 활동에 심각한 결함을 야기하고 자신이나 타인을 해치지 않도록 입원이 필요하다. 

 

경조증 삽화는 조증 삽화와 질적으로 닮았으나, 강도가 덜하다. 조증 삽화보다 기분 방해 및 활동과 에너지의 증가가 덜 심각하고, 기간이 짧으며, 기능에서의 손상이 덜하다. 

 

BP가 있는 아동/청소년의 조증 증상

(1) 조증 상태에서 아동 혹은 청소년은 자신의 생각에 대한 정확성 또는 중요성에 대해 굉장한 확신을 보인다. BP가 있는 청소년은 과대망상을 보이는데 비논리적이고 강한 신념은 판단력이 흐려지고 충동적인 행동을 야기한다. 

(2) 우울증이 있는 아동/청소년은 잠을 잘 수 없거나 초조하고 생각이 많아서 몇 시간이고 침대에 누워 있는 반면, 조증은 취침 시간에도 활동량이 많고 침대에 거의 누워 있지 못하며, 수면이 필요하지 않다.

(3) 조증 아동의 단어, 사고, 행동은 매우 빠르다. 말장난으로 말을 만들고, 단어 놀이, 끊임없이 말하기가 흔하다. 연령에 상관없이 조증이 있는 아동/청소년은 말을 너무 많이, 빨리 하고, 주제가 매우 빠르게 바뀌고, 말을 중단시킬 수가 없다.

(4) BP가 있는 아동 혹은 청소년에게 보이는 주요 조증 증상 중 사고의 질주가 있는데, 끊임없는 생각 때문에 숙제 혹은 다른 일상생활이 어려워한다. 또한, BP가 있는 성인과 마찬가지로 아동도 사고의 비약, 즉 하나의 생각에서 다른 생각으로 비논리적인 도약이 있다. 이로 인해 서로의 대화가 원활하게 이루어지지 않는다(BP가 있는 아동의 동문서답(東問西答) 형태의 대화는 비논리적 도약으로 인한 대화일 뿐 의도된 것은 아니다).

(5) 모든 연령대의 조증 아동에게는 주변의 아주 작은 변화도 심각한 주의산만을 유발한다. 고조된 정신운동적 동요와 목표 지향적 행동은 마치 에너지가 끊임없이 공급되면서 정상적인 활동이 과하게 수행되는 것과 유사하다. 

(6) 무모한 도전은 BP 아동과 청소년에게 흔하다. 사춘기 이전에는 자신이 날 수 있다고 믿고 창문 밖으로 뛰어내리는 과대망상으로 나타날 수 있고, 나이를 먹으면서 음주운전이나 속도위반 같은 무모한 운전으로 나타날 때도 있다. 극단적인 상황일 경우, 이들은 환시 및 환청과 마찬가지로 망상적 사고와 함께 폭력적인 동요를 경험하기도 한다.

 

BP의 원인

성인에 대한 연구와 최근에는 아동에 대한 연구가 있기는 하지만, 아동과 관련된 BP의 원인을 조사한 연구는 비교적 적다. BP가 유전일 가능성이 가장 높은 정신 장애 중 하나라는 것을 시사하는데, 가족 및 유전 연구에서 나온 결과들은 BP가 생활 스트레스 또는 부정적 가정 분위기처럼 환경적 요인이 유전적 취약성과 결합된 결과라고 지적하고 있다. 일란성 쌍둥이 중에서 한 명이 BP가 있을 경우 다른 한 명이 BP일 가능성은 65%에 지나지 않다. 따라서, BP의 원인이 유전뿐만 아니라 다른 요인도 중요하다는 것은 분명하다. 다만, 누구라도 BP가 있을 수 있지만, 가족에게서 전달되는 것이 분명하다는 것이 지배적이다. 

 

-. 기분장애 이외에 장애가 있는 부모의 영향으로 인해 BP의 위험이 있는 아동은 사회적, 학업적 어려움뿐만 아니라 광범위한 정신병리를 보이는데, 특히 품행 장애 또는 ADHD를 보이게 된다. 

-. BP가 몇몇 유전자로 인해 발생한다는 것을 시사하는 증거가 증가하고 있으나, 다른 장애에서와 마찬가지로 밝혀진 특정 유전자들이 BP에 기여하는 바는 미미하다. 단일의 우세한 유전자가 있다고 보기는 어려우며 복합적인 유전양식이 있는 것으로 추정하고 있다. 

-. BP의 위험을 높이는 비 특정적 위험 요인에는 임신 중 어머니의 건강 및 영양 상태, 임신 중 물질 사용, 스트레스가 있는 초기 환경, 외상 사건에 노출, 부모의 기분 장애가 있다. 환경요인이 영향을 미치는 방식은 잘 알려지지 않았으나, 부모의  BP가 문제 해결 기술 및 의사소통 결손을 포함한 부정적 가족 분위기를 만들고, 이는 가족의 갈등을 예측하며 아동기 BP를 예측하는 근거를 제시한다.

-. 아동 및 청소년에게서 BP의 원인을 찾는 연구 중 뇌 영상 연구는 비록 이상의 유형과 관련해서 결과가 일관되지는 않지만 편도체 및 전방 대상회 피질이 포함된 정서 조절과 관련된 외 영역의 이상을 지적하고 있다. 

 

BP 관련 고려되어야 할 사항

BP는 어린 사람들에게서 주요 우울장애보다 훨씬 덜 흔하며, 평생 유병률은 세계적으로 0.5~2.5%로 추정된다. 양극성 장애는 후기 청소년기에서 가장 많이 발병하며, 우울증과 달리 남녀가 대략 똑같은 비율로 생기는데, 가장 흔하게 동반되는 장애는 ADHD, 불안 장애, 품행 문제, 물질 남용이다. BP와 관련하여 논란이 있는 부분은 이 분야에 대한, 특히 아동 BP에 대한 연구가 많이 이루어져 있지 않으며, 아동 및 청소년들에게 BP라는 의학적 진단으로 약물을 사용하는 것에 대한 반대 의견이 많다는 것이다. 다른 장애와 마찬가지로 BP 역시 복합적이며 동시다발적 장애를 보일 때가 많고 아동의 기분을 안정시키는 데 사용할 약물이 별로 없다는 점에서 BP의 진단은 명확한 근거에 의해 내려져야 할 것이다.

 

FDA는 아동 및 청소년에게 항우울제의 사용과 관련하여, 약물 치료로 얻을 수 있는 긍정적 효과와 더불어 자살 위험의 증가를 고려해야 한다고 경고하고 있다. 이는 항우울제가 BP가 있는 아동과 청소년들에게서 보이는 자살하려는 생각 또는 자살 행동의 위험이 증가할 수 있음을 경고하는 것이다. 따라서, BP가 있는 아동과 청소년에 대해 환자 및 가족의 교육, 약물, 심리사회적 결함을 다루어 주는 다중 양식의 치료 계획이 필요하다.