강박장애(Obsessive-compulsive disorder, OCD)

AS GOOD AS IT GETS(이보다 더 좋을 순 없다), 배우 잭 니콜슨이 열연한 영화의 제목이다. 냉소적이고 강박증과 결벽증이 있는 로맨스 소설가인 멜빈(잭 니콜슨)은 집에 돌아오면 위아래 문 걸쇠를 세 번 이상 확인하고, 손을 씻은 고급 비누는 쓰레기 통에 버린다. 보도블록 경계선을 밟지 않으려 애쓰고, 정해진 식당에 정해진 자리, 정해진 메뉴만을 고집하는 강박 장애를 가진 멜빈(잭 니콜슨)의 어렵고도 힘든 로맨스 이야기이다. 강박 장애와 관련된 많은 책과 영화나 소설 등이 있지만 꼭 한번 보길 추천한다. 

 

강박장애(Obsessive-compulsive disorder, OCD)는 자신의 의지와 상관없이 특정한 사고나 행동을 지속적으로 반복하는 상태를 말한다. 강박성 장애는 강박적 행동과 강박적 사고로 구분되는데, 강박적 사고가 불안이나 고통을 일으키는 것이라면 강박적 행동은 이를 중화시키는 기능을 한다. 강박적인 생각과 행동을 할 때는 떨쳐버리거나 중단하고 싶지만 그렇게 할 수 없기 때문에 불편함을 느끼고 고통스러워하게 되는 상태를 겪게 된다. 

 

강박장애(OCD)는 불안장애에 포함되었었다. 그러나 다른 불안장애와의 밀접한 관련성을 인정하면서도 OCD와 구별되지만 집착, 반복된 행동, 집착에 대한 반응으로서의 반복된 행동이나 정신적 행동과 같은 중복되는 진단적 특징을 가진 다른 관련된 장애와 함께 독립되어 있다(Piacentini, Chang et al., 2014). 이렇게 OCD와 다른 관련 장애를 묶는 것은 동시 발병, 가족적 및 유전적 요인, 뇌회로, 특징, 처치에 대한 반응의 측면에서 OCD와 다른 관련 장애 사이에서 발견된 유사성에 근거하고 있다(Bienvenu et al., 2012).

 

강박장애와 관련된 장애의 주요 특징(DSM-5)

신체 이형 장애

타인이 알아볼 수 없거나 미미한 정도인 신체적 외모의 결함을 의식하고 이에 집착을 보인다. 외모에 대한 걱정 때문에 질환 경과 중 어느 시점에 반복적인 행동(예를 들면, 거울 보기, 과도한 치장, 안심하려고 하는 행동)이나 심리적 내적 행위(자신의 외모를 다른 이와 비교하는 것)를 보인다. 이러한 집착은 삶의 중요한 기능 영역(예를 들면, 사회적, 직업적)에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다. 

 

저장 장애

실제 가치와는 상관없이 소지품을 버리거나 소지품과 분리되는 것을 지속적으로 어려워한다. 이런 어려움은 소지품을 보관해야만 하는 인지적 필요나 이를 버리는 데 따르는 고통에 의해 생긴다. 소지품을 버리기 어려워해서 결국 물품들이 모여 쌓이게 되고 이는 소지품의 원래 용도를 심각하게 저해하여 생활을 어지럽히게 된다. 저장장애는 중요한 기능 영역(예를 들면, 사회적, 직업적, 안전한 환경을 유지하는 것)에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다. 

 

머리털 뽑기 장애(발모광)

탈모로 이어지며 반복적으로 스스로 털을 뽑는다(다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다). 털 뽑는 행위를 줄이거나 멈추려는 반복적인 시도이며, 중요한 기능 영역에서 현저한 고통이나 손상을 초래한다. 

 

피부 뜯기 장애(찰과 장애)

피부 병변으로 이어지는 반복적인 피부 뜯기이다. 피부 뜯기 행위를 줄이거나 멈추려는 반복적인 시도이며, 중요한 기능 영역에서 현저한 고통이나 손상을 초래한다. 

 

출처: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. American Psychiatric Association.

 

 

OCD가 있는 아동의 특징

OCD가 있는 아동/청소년은 반복되고 시간을 소비(하루에 1시간 이상)하며, 파괴적인 강박과 충동을 경험한다(Evans & Leckman, 2006). 강박 사고란 지속적이고 침해적인 생각, 충동, 심상으로서, 일반적으로 심각한 불안 또는 고통을 야기한다. 대부분의 아동은 자신의 강박 사고가 걱정과 유사하다고 설명한다. 그러나 강박 사고는 숙제 또는 평판과 같은 일상생활 문제에 대해 걱정이 많은 것 이상으로 훨씬 더 심각하다. 이것은 지나치고 비합리적이며, 불가능하거나 비현실적인 사건 또는 매우 과장된 실생활 사건에 집중되어 있다. OCD가 있는 아동은 반복되는 리듬 또는 노래 '듣는 것'을 멈출 수 없다고 불평하고  암과 같은 중병에 걸리지 않을까 또는 집에 강도가 침입하지 않을까 하는 공포를 경험한다. 

 

OCD가 있는 아동에게 가장 흔한 강박 사고는 오염, 자신이나 타인이 해를 입을 것 같은 공포, 균형 및 정확성에 대한 걱정이다. 그러나, 청소년에게서는 성, 신체적, 종교적 집착이 더 흔하다(Geller et al., 1998). 이런 강박 사고 및 기타 강박 사고는 상당한 불안과 고통을 만들어 내기 때문에 OCD가 있는 아동은 강박 행동이라고 알려진 행동으로 이것을 중화하려고 애쓰고 있다. 

 

강박 행동은 강박 사고에 대한 반응으로 강박적 사고를 억누르거나 중화하기 위해서 수행하는 반복적, 목적적, 의도적 행동(예를 들면, 오랜 시간 손 씻기) 또는 정신적 행동(예를 들면, 소리 내지 않고 단어를 반복하는 것)이다. 예를 들면, 세균으로 인한 강박 사고 때문에 OCD가 있는 아동은 불안을 감소하기 위해 문 손잡이를 깨끗이 하기, 먼지를 확인하기, 기타 의식 행동에 몰두한다. 여러 가지 강박 행동이 일반적인데, 가장 흔한 것은 지나친 씻기 및 목욕, 반복하기, 확인하기, 만지기, 숫자 세기, 보관하기, 배열하기 또는 정리하기이다(Geller et al., 1998).

 

OCD가 있는 대부분의 아동은 여러 가지 강박 사고와 강박 행동이 있으며, 일정한 강박 행동은 종종 특정 강박 사고와 연관되어 있다. 가장 흔한 패턴은 다음과 같다.

(1) 씻기 및 청결 의식: 더러움이나 세균에 대한 걱정, 신체 배설물 또는 분비물(예를 들면, 소변, 대변, 침)에 대한 염려, 화학물질이나 환경오염에 대한 과도한 걱정처럼 오염의 강박 사고와 연관된 것으로 보인다. 

(2) 일정한 수를 계속해서 세는 강박 행동: 해를 입을 것 같은, 예를 들면, 부모의 죽음이나 화재와 같이 끔찍한 일이 일어날 것 같은 염려와 종종 관련이 있다.

(3) 균형, 정확함, 순서를 맞추는 것과 관련된 강박 사고: 반복해서 여행 가방을 꾸렸다가 풀거나 서랍을 반복해서 정리하는 것과 종종 연관 있다. 

 

 

 

강박장애(OCD)의 진단 준거(DSM-5)

(A) 강박 사고나 강박 행동, 또는 둘 다 존재하는데,

강박 사고는 (1)과 (2)로 정의된다.

      (1) 반복적이고 지속적인 생각, 충동, 심상이 방해가 있는 동안에 때때로 침습적이고 원치 않는 방식으로 경험되며 대부분의 사람들에게 현저한 불안 또는 고통을 유발한다. 

      (2) 개인은 이러한 생각, 충동, 심상을 무시 또는 억압하려고 시도하며, 또는 다른 생각이나 행동을 통해 이를 중화(즉, 강박 생동을 해서)하려고 시도한다. 

 

강박 행동은 (1)과 (2)로 정의된다.

      (1) 강박 사고에 대한 반응으로 수행 또는 엄격하게 적용해야 하는 규칙에 따라 수행하려는 충동을 느낀 개인이 반복적 행동(예를 들면, 손 씻기, 정리하기, 확인하기) 또는 정신적 행위(예를 들면, 기도하기, 숫자 세기, 속으로 단어 반복하기)를 한다. 

      (2) 행동 또는 정신적 행위는 불안 또는 고통을 예방하거나 감소시키고, 또는 두려운 사건 또는 상황을 방지하려는 목적으로 수행된다. 그러나 이러한 행동 또는 정신적 행위는 그들이 방지 또는 중화하려고 계획한 것이 현실적인 방식으로 연결되지 않고, 또는 명백하게 과도하다. 

      주의: 어린 아동은 이런 행동 또는 정신적 행위의 목적을 설명하지 못할 수도 있다. 

 

(B) 강박 사고 또는 강박 행동은 시간을 소모하기(예를 들면, 하루에 1시간 이상 걸림), 사회적, 직업적 영역, 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통 또는 결함의 원인이다. 

(C) 강박 증상은 물질(예를 들면, 약물 남용, 치료 약물)의 생리적 효과 또는 다른 의학적 상태에서 기인된 것이 아니다. 

(D) 방해가 다른 정신장애로 잘 설명되지 않는다.

 

다음이 있다면 명시한다.

      좋은 또는 양호한 통찰을 함: 강박적 믿음이 분명하게 또는 아마도 진실이 아니거나 진실일 수도 있고 아닐 수도 있다고 인정한다. 

      빈약한 통찰: 강박적 믿음이 아마 사실일 것이라고 생각한다. 

      통찰 없음/망상적 믿음: 강박적 믿음이 사실이라고 전적으로 확신한다. 

 

다음이 있으면 명시한다.

      틱 관련: 현재 또는 과거 틱장애 병력이 있다.

 

출처: Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorder, 5th ed. American Psychiatric Association.

 

 

 

OCD로 인한 문제점

강박 행동은 강박 사고로 인한 불안과 긴장을 완화하거나 일부 끔찍한 사건 또는 상황이 일어나는 것을 막으려는 것이다. 의식 행위가 불안의 일시적인 경감을 가져온다고 해도 장기적으로는 그들이 의도하는 원래의 목적을 달성할 수 없다. 그 결과 OCD가 있는 아동은 시간을 소모하고, 결코 벗어날 수 없는 강박 사고와 행위에 더욱 빠지게 된다. 매일 많은 시간을 망가지고, 걱정하고, 우스꽝스러운 생각에 지배되고 반복되는 강박 행동에 사로잡혀 있다. 아동의 강박적 생각과 의식에 대한 집착은 극도의 곤란을 야기하는데 가장 큰 문제점은 아동이 다른 것에 집중하지 못하게 만든다는 것이다. 문을 여는 것과 같은 단순한 행동도 결코 극복할 수 없는 문제가 될 수 있다. 

 

이런 과도한 집착의 결과 OCD가 있는 아동은 정상적인 활동이 감소하며 건강, 사회적 관계와 가족 관계, 학업 기능이 심하게 손상된다(Storch et al., 2010). 깨끗이 하기 또는 씻기의 의식 행위는 장시간의 씻기로 인해 손, 팔의 피부 손상 또는 오랜 시간 이를 닦아서 잇몸이 마모되기도 한다. 옷 입기 또는 씻는 의식 때문에 항상 지각하게 된다. 숫자 세기와 점검하는 의식 행위 그리고 침해적인 강박 사고는 학교에서 집중할 수 없게 만들고 학업을 방해한다. 점검에 대한 강박적 행위는 모든 답에 대해 계속해서 점검해야 하므로 시험을 끝낼 수가 없다. 오염에 대한 두려움은 학교 출석 및 영화를 보러 간다거나 스포츠에 참여하는 것과 같은 사회적 활동을 손상시킬 것이다(Piacentini, 1997).

 

OCD 증상의 이러한 무분별한 성질 때문에 아동들은 사회적 상황 또는 학교에서 그들의 의식 행위를 감추거나 은폐하려고 한다(Rapoport et al., 2000). 정도가 덜 심한 경우 교사, 친구, 가족조차도 몇 개월 혹은 몇 년 동안 아동의 OCD 증상을 의식하지 못할 수도 있다. 그러나 강박 행위가 더욱 정교해지고 시간이 더 많이 소비되면서 점점 더 감추기가 어렵게 된다. 

 

OCD가 있는 아동의 1/2 ~ 2/3 정도는 2~14년이 지난 후에도 강박 장애 진단 준거를 충족시킨다. 따라서, OCD가 심각하고 만성적인 장애가 되는 아동의 수는 결코 적지 않다(Evans & Leckman, 2006).