외상 후 스트레스 장애(PTSD)

PTSD가 있는 아동

외상 후 스트레스 장애(PTSD, Post-Traumatic Stress Disorder)는 무서운 사건을 경험하거나 목격한 것에 대한 정신 건강 상태이다. 대부분의 아동은 외상에 노출된 1년 이내에 불안 또는 행동 문제의 증상을 보이지만 이러한 증상은 점차 사라진다. 그러나, 일부 아동은 이후 몇 년 동안 PTSD 및 그 외 임상적 장애를 겪는다(Nader & Fletcher, 2014). 

 

 

학대적인 환경에 갇혀 있는 아동은 적응이라는 무서운 과제에 직면하게 된다. 믿기 힘든 사람에게서 신뢰감을, 불안전한 상황에서 안전을, 예측할 수 없는 무서운 상황에서 통제를, 절망적인 상황에서 힘을 지킬 방법을 찾아야만 한다. Herman(1992)

 

저명한 임상가이자 연구자인 Judith Herman의 말은 학대 또는 두려움으로 고통을 받는 아동 및 청소년 세계의 본질을 보여 주고 있다. 외상과 학대는 신체적 고통 및 지나가는 두려움 이상이다. 아동이나 청소년에게 이러한 사건은 자아감, 그들의 세상, 안녕감과 안전감의 출현에 대한 위협으로 대표한다. 

 

 

 

 

미술 치료에 참여하고 있는 PTSD가 있는 아동

 

 

 

 

급성 스트레스 장애

급성 스트레스 장애는 침습, 부정적 기분, 해리, 회피, 각성(이러한 증상은 PTSD와 대체로 동일한 증상이지만 1개월 또는 그 이하로 지속됨)과 연관된 최소 9개 증상을 가져오는 극도의 외상적인 스트레스 자극에 노출된 뒤 1개월 동안 또는 1개월 이내에 발생한다는 특징이 있다. 

 

PTSD와 유사하게 외상 사건이 계속해서 떠오르며 외상의 기억을 각성시키는 모든 자극은 피하게 된다. 급성 스트레스 장애는 좀 더 즉각적이지만, 단기간의 외상에 대한 해리 반응이 특징이다. 반면에 PTSD는 더 오래 지속되고, 계속 진행 중인 패턴이 특징이다. 급성 스트레스 장애는 대략 10~20%의 아동 및 청소년에게서 외상에 뒤이어 발생하며, 단기간 동안 일어나지만 매우 파괴적이고 고통스러운데 특히 성범죄를 당했거나 총기사건을 목격했을 때 더욱 심하다(Meiser-Stedman et al., 2007).

 

 

 

적응 장애

특이하거나 불균형적인 방식으로 스트레스에 대해 일반적인(덜 심각한) 형태로 반응하는 아동 또는 성인에게는 적응장애 진단이 가능하다. 예를 들면, 시험을 망친 학생, 여자 친구와 헤어진 10대 소년은 화, 철회, 등교 거부를 할 수 있다. 단일하거나 반복되는 스트레스 요인에 대해 이 같은 반응이 흔치 않다고 해도, 기능에서 임상적으로 심각한 손상 또는 고통이 야기된다면, 적응장애 진단이 내려진다. 대부분의 사례에서 적응장애는 단기간 진단, 즉 증상이 스트레스 노출 후 6개월 이상 지속되지 않을 것이라 판단되고, 집 또는 가족 관련 문제처럼 스트레스나 그로 인한 결과가 지속된다면 진단 준거가 적용될 수 있다. 

 

 

 

외상 후 스트레스 장애

외상 후 스트레스 장애(PTSD)가 있는 아동 및 청소년은 인간이 흔히 겪는 범위를 넘어서 발생하는 과도한 외상적 사건에 뒤이어 지속적인 불안을 보인다. 그러한 사건에는 실제 위험 또는 위협된 위험에 노출, 자신 또는 타인에게 위해를 가하는 것, 가까운 가족 또는 친구에게 발생한 외상 사건에 대해 알게 된 것까지 있다. 

 

PTSD라는 진단이 처음 소개될 때 참조 기준은 전쟁, 고문, 강간, 자연재해와 같은 재난 사건 및 인재(人災)였다. 그러나 지금은 좀 더 광범위한 정의가 사용되는데, 사랑하는 사람이 다친 것을 목격하거나 소식을 듣는 것 또는 혐오적인 외상 사건의 세부 내용에 반복적으로 노출되는 것처럼 아주 불쾌한 사건도 포함된다. 외상 경험은 전형적으로 극도로 또는 흔치 않은 사건이라고 생각되지만, PTSD 관련 증상을 보이는 아동은 자신의 대처 능력을 압도시키는 부부 갈등, 학대, 지역사회 폭력같이 낮은 수준의 사건을 경험할 수도 있다. 이러한 경험은 낮은 수준의 사건이더라도 여전히 아주 큰 스트레스로 작용된다(Copeland et al, 2010).

 

 

 

외상 후 스트레스 장애의 진단 준거(DSM-5)

(A) 다음과 같은 방식 중 한 개 또는 그 이상에서 죽음, 심각한 상해, 또는 성폭력에 실제로 노출 또는 위협이 있었다.

 

      (1) 외상 사건들을 직접 겪었다. 

 

      (2) 다른 사람에게 일어날 때 그 사건들, 사람을 목격했다. 

 

      (3) 외상 사건들이 가까운 친척 또는 친한 친구에게 일어난 것을 알게 되었다. 가족 또는 친구가 실제로 죽음 또는 죽음의 위협이 있는 사례에서, 사건들이 폭력적 또는 돌발적이어야 한다. 

 

      (4) 외상 사건들의 혐오적인 세부 사항에 반복되어 또는 과도하게 노출되었다(예를 들면, 시체 수습을 처음 조치한 사람, 경찰관이 아동 학대의 세부 사항에 반복적으로 노출됨).

 

주의: 준거(A)는 일과 관련이 있는 노출이 아니라면, 전자미디어, 텔레비전, 영화, 사진을 통해 노출된 경우는 적용되지 않는다. 

 

 

 

(B) 외상 사건들이 일어난 후에 시작된, 외상 사건들과 연관이 있는 침습 증상이 다음 중 한 개 또는 그 이상에서 나타난다.

 

      (1) 외상 사건들의 고통스러운 기억이 반복되고, 불수의적이고 침습적이다.

           주의: 어린 아동에게서는 외상 사건들의 주제 또는 양상을 표현하는 반복된 놀이가 발생할 수 있다. 

 

      (2) 꿈의 내용 또는 정서가 외상 사건들과 관련이 있는 고통스러운 꿈이 반복된다. 

           주의: 아동에게서는 내용을 알 수 없는 무서운 꿈일 수 있다.

 

      (3) 외상 사건들이 재발되는 것처럼 개인이 느끼고 행동하는 데서 플래시백 같은 해리 반응이 있다. 이러한 반응은 연속선상에서 발생하며, 가장 극한 표현은 현재 주변 상황에 대한 인식이 전혀 없을 수 있다. 

           주의: 아동에서는 외상의 특정한 재현이 놀이에서 일어날 수 있다. 

 

      (4) 외상 사건들의 양상을 상징하거나 비슷한 내적 단서 또는 외부 단서에 노출되었을 때 격렬한 심리적 고통 또는 오래 계속되는 심리적 고통을 느낀다. 

 

      (5) 외상 사건들의 양상을 상징하거나 닮은 내적 단서 또는 외부 단서에 대한 뚜렷한 생리적 반응을 보인다. 

 

 

 

(C) 외상 사건들이 발생한 후에 시작되거나 악화된 외상 사건들과 연관이 있는 인지 및 정서에서 부정적 변화, 다음 중 2개 또는 그 이상이 분명하게 드러난다. 

 

      (1) 외상 사건들에 대한 또는 밀접한 관련이 있는 고통스러운 기억, 생각, 감정을 회피하거나 회피하려고 노력한다. 

 

      (2) 외상 사건들에 대한 또는 밀접한 관련이 있는 고통스러운 기억, 생각, 감정을 불러일으키는 외적 암시(예를 들면, 사람, 장소, 대화, 행동, 사물, 상황)를 회피하거나 회피하려고 노력한다. 

 

 

 

(D) 외상 사건들이 발생한 후에 시작되거나 악화된, 외상 사건들과 연관이 있는 인지 및 정서에서 부정적 변화, 다음 중 2개 또는 그 이상이 분명하게 나타난다.

 

      (1) 외상 사건들의 중요한 부분을 기억할 수 없는 무능력(두부 회상, 알코올 또는 약물 요인에 의한 것이 아니며 전형적으로 해리성 기억상실에 기인함)을 보인다. 

   

      (2) 자신, 타인, 세계에 대한 지속적이고 과장된 부정적 믿음 또는 예측(예를 들면, 나는 나쁘다, 믿을 사람이 없다, 세상은 전적으로 위험하다, 나의 전체 신경계는 완전히 망가졌다)을 한다. 

 

      (3) 외상 사건들의 원인 또는 결과에 대해 지속적인 인지 왜곡이 자신 또는 다른 사람을 비난하게 한다. 

      

      (4) 지속적인 부정적 정서 상태(예를 들면, 공포, 경악, 분노, 죄책감, 수치심)를 보인다.

 

      (5) 중요한 활동에서 관심 또는 참여가 현저하게 저하된다. 

 

      (6) 다른 사람과의 사이가 멀어지거나 소원해진 느낌이다. 

 

      (7) 긍정적 정서를 경험할 수 없는 지속적인 무능력(예를 들면, 행복, 만족, 사랑의 느낌을 경험할 수 없는 무능력)을 보인다. 

 

 

 

(E) 외상 사건들과 연관된 각성 및 반응성의 뚜렷한 변화가 외상 사건들이 일어난 후에 시작되거나 악화되고 다음 중 2개 또는 그 이상의 증상이 분명하다.

 

      (1) 전형적으로 사람 또는 사물을 향해 언어적 또는 신체적 공격으로 표현되는 성마른 행동과 분노 폭발이 자극이 거의 또는 전혀 없는 상태에서 발생한다. 

 

      (2) 무모한 행동 또는 자기 파괴적 행동

    

      (3) 과잉 각성

 

      (4) 과장된 놀람 반응

 

      (5) 집중력에 문제가 있다. 

 

      (6) 수면 방해(예를 들면, 잠이 들거나 수면을 유지하는데 어려움 또는 불안정한 수면)

 

 

 

(F) 방해의 기준(준거 (B), (C), (D), (E))은 1개월 이상이다. 

 

 

 

(G) 방해가 사회적, 직업적 영역, 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 결함의 원인이다. 

 

 

 

(H) 방해가 물질(예를 들면, 치료 약물이나 알코올)의 생리적 효과 또는 다른 의학적 상태의 영향 때문은 아니다. 

 

 

 

다음이 있다면 명시한다.

 

1. 해리 증상 있음

-. 개인의 증상이 외상 후 스트레스 장애의 준거를 충족하고, 덧붙여 스트레스에 대한 반응에서, 다음 중 어느 것이든지 지속적인 또는 반복되는 증상을 겪고 있다.

 

      (1) 이인증: 자신의 정신 과정 또는 신체로부터 떨어져서 마치 외부 관찰자인 것처럼, 자신으로부터 분리된 것 같은 느낌을 지속적 또는 반복해서 경험한다(예를 들면, 꿈속에 있는 느낌, 자아나 몸이 실재가 가난 또는 시간이 느리게 가는 감각을 느낌).

 

      (2) 비현실감: 지속적 또는 반복해서 주위 환경이 실재가 아니라는 경험(예를 들면, 개인을 둘러싼 세상이 실재가 아니고, 꿈과 같고, 멀리 떨어진 또는 왜곡해서 경험한다)

 

주의: 이 하위 유형을 사용하려면 해리 증상은 물질의 생리적 효과(예를 들면, 알코올 중독 상태에서의 일시적 기억상실, 행동) 또는 다른 의학적 상태(예를 들면, 복합 부분 발작)에 의해 영향을 받은 것이 아니어야 한다. 

 

2. 지연된 표현이 있음

-. (일부 증상의 시작과 표현이 즉시 나타날 수 있다는 것을 알고 있다고 해도), 사건 이후 최소 6개월이 될 때까지 진단적 역치를 초과하지 않는다. 

 

 

 

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PTSD 증상

PTSD 증상은 몇 개월 또는 몇 해 지연되는 것이 특이하지 않다. 그러나 대개 외상에 뒤따라 3개월 이내에 시작하며, 증상은 뚜렷하게 드러나고 복잡하다. 증상에는 강한 두려움, 무기력, 공포가 있는데 아동은 흥분 행동 또는 분열로 표현할 수 있다. 

 

PTSD 또는 부분 PTSD가 있는 일부 아동은 전쟁의 공포에 노출된 군인과 같은 증상을 보인다. 이들은 단기간 또는 몇 년 동안 생리적 증상, 악몽, 두려움, 공황발작을 겪기도 한다(Kirsch, Wilhelm, & Goldbeck, 2011). 발달적으로 퇴행하거나 낯선 사람을 두려워하는 것처럼 나이에 적절치 않은 행동을 보이기도 한다. PTSD가 있는 아동은 외상 사건을 상기시키는 상황을 피하기도 하고 그 사건을 놀이에서 재현하기도 한다. 슬픔 또는 수치심을 느낄 수 있고, 사회적으로 철회되고, 학교에서 집중하는 데 문제가 있을 수도 있다(Anthony, Lonigan, & Hecht, 1999).

 

PTSD의 몇몇 주요 증상은 성인에서보다는 아동에서 다르게 표현된다. 플래시백과 외상 사건 회상에서의 각성 대신에 어린 아동은 악몽으로 외상을 재경험하는 것 같다. 처음에 악몽은 외상 사건을 반영하지만 시간이 지날수록 덜 구체적이고 희미해진다. 유사하게, 낮 시간 동안의 회상은 놀이나 관련된 주제 또는 사건의 재현을 통해 표현된다. 취학 전 아동의 외상 반응에는 반복된 그리기 및 외상과 관련된 주제에 집중된 놀이, 퇴행 행동, 반사회적 행동이나 공격적 행동, 파괴적 행동이 있다(Perrin, Smith, & Yule, 2000).

 

 

 

PTSD 경과

아동기 동안 혼자 남아 있는 것에 대한 두려움 또는 성인 남자에 대한 두려움처럼 학대에 대한 전형적인 두려움으로 시작되며, 수면에 대한 두려움처럼 학대 사건에 특정적이지만 특이한 두려움으로 시작되기도 한다. 또한, 학대가 만성적이고 가해자가 아동을 순응시키기 위해 강압적인 수단을 사용했을 때 PTSD 관련 증상이 더 많이 발생하는 것 같다(Williams, 2003). 

 

그러나, 아동기에 일어나는 다른 형태의 역경과 마찬가지로, 아동 외상 역시 모든 아동에게 예측 가능한 동일한 방식으로 영향을 미치지는 않는다. 이와는 반대로, 외상의 영향은 구체적인 사건의 심각성 및 만성적인 정도뿐만 아니라 사건이 아동 개인이나 가족 특성과 어떻게 상호작용하는가에 따라 다르다. 적절한 지지와 도움이 없을 경우, 처음에는 정상적인 발달 경과를 보인 어린 아동이라도 만성적 또는 극심한 학대 및 기타 유사한 스트레스로 인해 발달 진행에서 극적인 하강을 보일 수 있다(Crooks & Wolfe, 2007).

 

결과적으로, 아동의 핵심적인 발달 과정이 손상되고, 이는 말과 언어 지체에서부터 범죄 행동에 이르는 정서적 문제 및 행동적 문제를 가져올 수 있다.