주의력결핍/과잉행동장애(ADHD)

주의력결핍/과잉행동장애(ADHD)는 중요한 일상적인 활동을 하지 못할 만큼 연령에 적절하지 않은 부주의, 과잉행동, 충동성 증상이 있는 아동을 기술한다(APA, 2013). ADHD는 X선이나 임상검사에서 뚜렷하게 구별되는 신체 증상이 있는 것은 아니다. 단지 아이들마다 상당히 차이를 보이는 행동 특성에 의해서만 확인할 수 있다. ADHD가 있는 아동의 행동은 당황스럽고 모순으로 가득 차 있다. 성급하고 조직되니 않은 행동은 아동과 부모, 형제자매, 교사, 학급 친구들에게 항상 스트레스가 된다. 비일관적인 행동으로 인해 어떤 사람들은 이 아이들이 좀 더 노력하거나 부모 혹은 교사가 좀 더 엄격하게 제한시키면 좋아질 것이라는 생각도 한다. 그러나 많은 노력과 엄격한 규칙도 대개는 도움이 되지 않는다. 왜냐하면 ADHD가 있는 대부분의 아동은 이미 많은 노력을 해 왔었기 때문이다. 이들은 잘하기를 원하지만 자기 통제 능력의 한계로 인해 끊임없이 좌절한다. 결과적으로, 그들은 집중하지 못하는 것 때문에 비난받거나 놀림당하기 쉽고 이로 인한 상처, 혼란, 슬픔을 겪고 있다. 불행히도 왜 잘못되었는지, 어떻게 다르게 할 수 있는지에 대해 이들은 알지 못한다. 좌절감, 다르다는 것, 제대로 하는 것이 없다는 것, 절망감이 ADHD가 있는 아동을 압도한다.

 

현재 우리가 ADHD라고 부르는 장애의 명칭, 주 증상, 추정되는 원인은 다양하며 장애에 대한 관점은 계속 발전할 것이다. ADHD는 DSM-5에서 신경발달장애에 들어 있는데, 조기 발병 및 경과가 지속되고, 신경발달의 지속적인 변화와 연관되기 때문이다. 종종 자폐 스펙트럼 장애(ASD) 또는 특정 언어 장애처럼 다른 신경발달장애와 중복되기도 하는 언어, 운동, 사회적 발달에서의 미묘한 지연과 문제를 동반하기 때문이다(APA, 2013). DSM-5의 ADHD 진단 준거는 연구의 검토, 자료의 재분석, 북아메리카 전역의 아동들의 현장 실험을 수행하고, 여러 차례의 대중의 피드백을 받은 후 정립되었다(APA, 2013). ADHD를 다른 관련 문제들과 구별시켜 주는 두 가지 주요 증상이 있는데, 부주의와 과잉행동-충동성이다. 

 

주의력결핍/과잉행동장애의 진단 준거 (DSM-5)

(A) 기능 또는 발달을 저해하는 지속적인 부주의 그리고 과잉행동-충동성, (1) 그리고 (2)의 특징이 있다. 

      (1) 부주의: 다음의 증상 중 6개 또는 그 이상이 발달 수준에 맞지 않는 정도로 사회적 활돌 및 학업적, 직업적 활동에 직접적으로 부정적인 영향을 미칠 정도로 최소한 6개월 동안 지속된다. (주의: 증상은 단지 반항적 행동, 반항, 적대감, 과제나 지시를 이해하지 못해서 생긴 양상이 아니어야 한다. 후기 청소년 또는 17세 이상의 성인은 최소한 5개 증상이 요구된다.)

            (a) 세부사항에 세심한 주의를 종종 기울이지 못하거나 학업, 작업, 그 밖의 활동에서의 부주의한 실수를 한다(예를 들면, 놓친 세부 사항을 간과함, 작업이 부정확함).

            (b) 과제 또는 놀이를 할 때 주의집중을 유지하는 것이 종종 어렵다(예를 들면, 강의, 대화, 또는 긴 글을 읽을 때 집중하고  있는 것이 어려움).

            (c) 다른 사람이 직접 말을 할 때 종종 듣는 것처럼 보이지 않는다(예를 들면, 명백하게 산만한 것이 없는데도 마음이 다른 곳에 있는 것처럼 보임).

            (d) 종종 지시를 완수하지 못하고 학업, 잡일, 작업장에서의 임무를 수행하지 못한다(예를 들면, 과제는 시작하지만 순식간에 초점을 잃고 쉽게 곁길로 빠짐).

            (e)  과제와 활동을 구성하는 것이 종종 어렵다(예를 들면, 순차적인 과제를 처리하는 데 어려움, 물건이나 소지품을 간직하고 정리하는 데 어려움, 작업이 지저분하고 무질서함, 시간 관리를 잘하지 못함, 마감 시간을 맞추지 못함).

            (f) 정신적 노력의 유지가 필요한 과제에 참여하는 것을 종종 기피하고, 싫어하고, 저항한다(예를 들면, 학업 또는 숙제, 후기 청소년이나 성인은 보고서 준비하기, 서류 작업하기, 긴 보고서 검토하기).

            (g) 과제나 활동에 꼭 필요한 물건들(예를 들면, 학습 자료, 연필, 책, 도구, 지갑, 열쇠, 서류작업, 안경, 휴대전화)를 자주 잃어버린다.

            (h) 종종 관계가 없는 자극(후기 청소년과 성인은 관련 없는 생각이 포함될 수 있음)에 의해 쉽게 산만해진다.

            (i) 일상적인 활동을 종종 잊어버린다(예를 들면, 허드렛 일하기, 심부름하기, 후기 청소년과 성인은 회답 전화하기, 청구서 지불하기, 약속 지키기).

 

      (2) 과잉행동-충동성: 다음 증상 중에 6개 또는 그 이상이 발달 수준에 맞지 않는 정도로 사회적 활동 및 학업적, 직업적 활동에 직접적으로 부정적인 영향을 미칠 정도로 최소한 6개월 동안 지속된다. (주의: 증상은 단지 반항적 행동, 반항, 적대감, 또는 과제나 지시를 이해하지 못해서 생긴 양상이 아니어야 한다. 추기 청소년 또는 17세 이상 성인은 최소한 5개 증상이 요구된다.)

            (a) 종종 손이나 발을 만지작거리거나 두드리고 또는 의자에 앉아서 몸을 꿈틀거린다. 

            (b) 앉아 있어야 하는 상황에서 종종 자리를 이탈한다(예를 들면, 교실에서, 사무실 또는 다른 업무 현장에서, /도는 자리를 지키도록 요구되는 상황에서 자리를 이탈함).

            (c) 종종 적절하지 않은 상황에서 뛰어다니거나 기어오른다.

            주의: 청소년 또는 성인에서는 기분이 들썩거리는 것에 국한될 수 있다.

            (d) 종종 조용히 노는 것 또는 여가 활동에 참여하지 못한다.

            (e) 마치 '모터로 작동되는 것'처럼 '끊임없이 활동하는 행동이 빈번하다(예를 들면, 음식점이나 회의실에서 길어진 시간에 가만히 있을 수 없거나 불편해함, 다른 사람에게 침착하지 못하거나 보조를 맟추는 것이 곤란한 것처럼 보일 수 있음).

            (f) 종종 지나치게 말이 많다.

            (g) 종종 질문이 끝나기 전에 성급하게 대답한다(예를 들면, 다른 사람의 말을 가로챔, 대화에서 차례를 기다리지 못함).

            (h) 종종 자신의 차례를 기다리지 못한다(예를 들면, 줄을 서서 기다리는 것).

            (i) 종종 다른 사람의 활돌을 방해하거나 침해한다(예를 들면, 대화, 게임 또는 활동에 끼어듦, 부탁하거나 허락을 받지 않고 다른 사람의 물건을 사용하기 시작할 수 있음, 청소년이나 성인은 다른 사람이 하는 일을 간섭하거나 탈취할 수 있음).

 

(B) 몇몇 부주의 또는 과잉행동-충동성 증상은 12세 이전에 나타난다.

(C) 몇몇 부주의 또는 과잉행동-충동성 증상이 2개 이상의 상황에서 존재한다(예를 들면, 가정, 학교, 직장, 친구 또는 친척과의 관계, 그 밖의 활동).

(D) 증상이 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능의 질을 방해하거나 감소시킨다는 명확한 증거가 있어야 한다. 

(E) 증상이 조현병 또는 기타 정신병적 장애의 경과 중에만 발생하는 것이 아니며, 다른 정신장애(예를 들면, 기분장애, 불안장애, 해리장애, 성격장애, 물질 중독 또는 금단)로 잘 설명되지 않는다.

 

다음 중 어느 것인지 명시한다.

      복합형: 준거 A1 부주의와 준거 A2 과잉행동-충동성 모두를 지난 6개월 동안 충족하고 있다.

      부주의 우세형: 준거 A1 부주의는 지난 6개월 동안 충족하지만 A2 과잉행동-충동성은 충족하지 않는다.

      과잉행동-충동성 우세형: 준거 A2 과잉행동-충동성은 지난 6개월 동안 충족하지만 A1 부주의는 충족하지 않는다.

 

다음 항목이 있다면 명시한다.

      부분 관해 상태: 과거에 준거를 충분히 충족했고, 지난 6개월 동안에는 준거를 충분히 충족하지는 않지만 증상이 여전히 사회적, 학업적, 직업적 기능에 결함을 초래한다.

 

현재의 심각도를 명시한다.

      경도: 진단을 하는데 요구되는 것을 초과하는 증상은 거의 나타나지 않으며, 사회적 기능 또는 직업적 기능에서 사소한 결함 이상을 초래하는 증상은 없다.

      중등도: 증상 또는 기능적 결함이 '경도'와 '고도' 사이에 있다.

      고도: 진단을 하는 데 요구되는 것을 초과하는 증상들이 많고, 특히 심각한 몇 가지 증상이 있다. 증상이 사회적 기능 또는 직업적 기능에서 뚜렷한 결함을 초래한다.

 

출처: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. American Psychiatric Association.

 

 

부주의

부주의란 주의를 지속하지 못하거나 과제 또는 놀이 활동을 지속하는 것, 지시 또는 규칙을 기억하고 따르지 못하는 것, 산만에 저항하지 못하는 것을 말한다. 또한 계획하기와 조직화 및 적시성의 어려움, 주의 경계에서의 문제를 말한다. 부주의 아동은 과제를 하거나 놀 때 한 가지에 집중하기 어렵다. ADHD가 있는 아동은 자신이 즐기는 일에는 자동적으로 주의를 기울일 수 있지만, 즐거워하지 않는 과제 또는 새로운 과제에 집중하는 것에는 어려움을 느낀다. 부주의(AI)에 관련한 흔한 불평은 이들이 이야기를 듣지 않거나 들으려고 하지 않는 것, 지시를 따르지 않는 것, 집안일이나 숙제를 끝내기 못하는 것이다. 부주의는 주의를 통제하는 한 가지 또는 한 가지 이상의 인지적 과정의 실패 때문(Petersen & Posner, 2012)이며, 아동이 주의 손상이 있다고 말하기에는 충분하지 않다. 아동은 한 가지 유형 또는 더 많은 유형에서 손상이 있을 수 있다.

 

(1) 주의 용량은 우리가 짧은 시간 동안 기억하거나 주의를 기울 일 수 있는 정보의 양이다. 누군가가 당신에게 지시를 하거나 정보를 알려 줄 때, 얼마나 주의 깊게 듣고 기억할 수 있는지를 나타내는 용어이다. ADHD가 있는 아동이 주의 용량에서 손상이 있는 것은 아니다. 이들은 다른 아이들이 짧은 시간 동안 기억하는 정보의 양만큼 기억할 수 있다(Taylor, 1995).

(2) 선택적 주의는 관련된 자극에 집중하고, 주변 환경에서 과제에 타당하지 않은 자극을 무시하는 능력이다. 예를 들면, 시험공부를 할 때, 주의 소음에 대한 민감성에 대한 무시 혹은 산만해지는 가의 문제다. 

(3) 주의 분산은 선택적 주의 집중의 결손을 기술하기 위해 흔히 사용되는 용어로써 ADHD가 있는 아동을 포함해서 모든 아동에게 해가 된다. 그러나 ADHD가 있는 아동은 그렇지 않은 아동보다 아주 두드러지고 흥미로운 자극에 훨씬 더 주의가 분산되기 쉽다(Milich & Lorch, 1994).

(4) 지속적 주의 또는 지속적 경계는 시간이 지나면서도 재미없거나 흥미 없는 과제에 집중을 유지해야 할 때나 지쳐 있을 때도 지속적으로 주의를 유지할 수 있는 능력이다. ADHD에서 일차적인 주의 손상은 지속적 주의에 있는 것 같다. ADHD가 있는 아동에게 흥미가 없거나 반복 과제가 주어졌을 때 다른 아이들과 비교하여 수행 능력이 매우 떨어진다. 흥미가 없는 과제에 대한 작업은 누구나 싫어할 수 있지만, 해야 할 일이라면 할 것이다. ADHD가 있는 아동은 그들이 원할 때조차도 과제에 집중하지 못한다. ADHD가 있는 아동은 가장 잘할 수 있고, 주의를 지속할 필요가 없으면서 자신이 흥미를 느끼는 분야(예를 들면 컴퓨터 게임, 좋아하는 애니메이션 보기 등)를 가장 잘한다. 지속적 주의의 손상은 ADHD의 핵심 특징 중 한 가지이다. 그러나 ADHD가 있는 아동은 과제 또는 반응의 아주 초기부터 수행 결손을 보일 수도 있으며, 시간이 지나면서 감소되는 것이 아니다. 이러한 점은 이들이 과제의 시작에서부터 주의를 기울여 경각하고 준비하는 것에 문제가 있을 수 있음을 시사한다. 경각이란 자극에 대한 초기 반응을 말하며, 일어날 일에 대해 준비할 수 있는 능력을 말한다. 경각은 아동이 최상의 주의 경각을 성취하고 유지할 수 있도록 돕는다. 경각하는 데에서 결손이 있는 아동은 천천히 그리고 조심스럽게 방응해야 하는 상황에서 너무 빨리 반응하고 신속한 반응을 요구하는 상황에서 너무 느리게 반응한다. 반응에 대한 이 같은 패턴은 ADHD가 있는 아동에게서 자주 보인다. 따라서, 이들이 갖고 있는 지속적인 주의의 결손에 대한 견해들 중 하나는 경각에서의 어려움과 일부 관련이 있을 수 있다는 것이다(Mullane et al., 2011).

 

 

과잉행동-충동성

과잉행동-충동성은 행동의 통제 결여, 행동에 대한 지속적인 억제 불량, 반응이나 만족을 지연시키지 못함, 계속되는 상황적 요구와 관련하여 우세 반응을 억제하는 능력이 없다는 것을 의미한다(Nigg & Barkley, 2014). 충동성과 과잉 행동 증상이 개념적으로 구별되어 있다고는 해도 아동이 한 가지 증상을 보일 때에는 대개 다른 증상도 같이 드러난다. 이러한 증상들은 과잉행동-충동성이라고 부르는 단일 차원의 행동으로 보는 것이 더 나을 것이다(Willcutt et al., 2012). 과잉행동과 충동성 간의 연계성은 두 가지 모두가 행동을 조절하는 데에서의 기본적인 결손이라는 것을 의미한다.

 

과잉행동

ADHD가 있는 아동이 수업시간 내내 얌전히 앉아 있기란 불가능하다. 이들은 안절부절못하고, 몸을 들썩거리며, 목적 없이 교실을 뛰어다니고, 눈에 보이는 모든 것을 만지거나 시끄럽게 연필을 두드리기도 한다. 행동은 에너지가 넘치며 격렬하고, 부적절하고, 목적이 없다. 아주 활동적이지만, 딱히 수행하는 일은 별로 없다. 신체 움직임을 통제해야 하는 상황, 즉 학급에서 구조화된 과제의 요구에  대한 반응으로 천천히 반응하거나 가만히 앉아 있어야 할 때 ADHD가 있는 아동과 전형적인 아동들의 행동패턴에서 가장 큰 차이점을 보인다. 

 

충동성

충동적인 아동은 자신의 즉각적인 반응을 억제하지 못하거나 행동하기 전에 생각하지 못하는 것처럼 보인다. 상황적으로 필요해서 또는 다른 사람들이 원하는 것에 따라 진해하고 있는 행동을 멈추거나 조절하는 것이 아주 어렵다. 기다리거나 차례 지키기가 어렵기 때문에 대화를 방해하고, 다른 사람들의 활동에 끼어들고, 화가 나면 좌절해서 달려들기도 한다. 또한 즉각적인 유혹에 저항하고 만족감을 지연시키는 것이 어렵다. 음료수를 엎지르거나 물건을 부수는 것과 같은 사고한 사고가 흔하며, 앞을 보지 않고 도로로 뛰어드는 것과 같이 무모한 행동은 심각한 사고와 상해로 이어진다. 충동성 역시 형태가 다를 수는 있지만 관련된 형태이고 학교 및 대인관계 상황을 포함한 생활의 많은 영역에서 나타난다.

(1) 인지적 충동성(cognitive impulsivity)은 조직되지 않고, 성급한 사고, 관리 감독이 필요함을 나타낸다. 충동적인 의사결정 역시 드러난다. 

(2) 행동적 충동성(behavioral impulsivity)은 교실에서 큰 소리로 외치거나 결과를 생각하지 않고 행동하는 것이다. 행동적으로 충동적인 아동은 상황의 요구에 따라 자신의 반응을 억제하는 데 어려움이 있다. 인지적 충동성 및 행동적 충동성은 학업 성취, 특히 읽기에서의 문제를 보일 수 있다. 그러나, 행동적 충동성만이 규칙을 어기는 행동을 예측해 주며, 행동적 충동성은 품행 문제의 위험성에 대한 구체적인 신호가 될 수 있다(Willoughby et al., 2000).

(3) 정서적 충동성(emotional implusivity)은 조급함, 좌절에 대한 인내력이 낮음, 급한 성격, 화를 빨리 내는 특성으로 입증된다. 이 용어는 일반적으로 같은 연령 또는 동일한 발달 수준의 다른 아동과 비교해서 부정적 사건에 대한 반응으로 부정적 정서를 얼마나 빨리 그리고 어떻게 드러내는지에 관한 것이다(Barkley, 2014c). 

 

 

표현형

연구자들은 ADHD의 서로 다른 표현을 판별하는 데 관심을 증가시켜 왔다(Milich, Balentine, & Lynam, 2001). 표현형은 증상, 원인, 문제의 심각성 또는 결과에서 다른 집단과 구분시키는 공통점이 있는 개인들의 집합이다. DSM은 개인의 주요 증상에 근거하여 ADHD를 세 가지 표현형으로 세분화했다. 

(1) 부주의 우세형(ADHD-PI)은 부주의의 증상 기준을 충족시키지만 과잉행동-충동성을 충족시키지 못하는 아동을 기술한다.

(2) 과잉행동-충동성 우세형(ADHD-HI)은 과잉행동-충동성의 증상 기준을 충족시키지만 부주의를 충족시키지 못하는 아동을 기술한다. 

(3) 복합형(ADHD-C)은 부주의와 과잉행동-충동성의 두 증상을 모두 보이는 아동을 기술한다. 

 

서로 다른 ADHD 표현형의 아동이 다양하다고 해도 이 세 개 하위 집단의 구분에 대한 명확한 근거는 아직 없다. 따라서, ADHD 표현형에 대해 현재 알고 있는 것은 아직도 변화 혹은 달라질 수 있는 가능성을 가진 것으로 단정 짓기 어려운 문제다. 

부주의 또는 과잉행동-충동성을 보이는 모든 아동이 ADHD는 아니다. 대부분의 아동은 때때로 의도하지 않았던 말을 불쑥 던지거나, 한 가지 일에서 다른 일로 건너뛰기도 한다. 부주의한 실수를 할 때도 있고, 잊어버리거나 체계적이지 않을 때도 있다. ADHD 증상과 아동기 결함 간의 관련성 정도가 크지 않기 때문에 ADHD 증상을 보이는 아동조차도 심각한 결함을 반드시 보이는 것은 아니다. 따라서, ADHD 진단을 내리기 전에, 발달력, 부모 및 교사의 보고, 행동 관찰이 포함된 철저한 평가를 실시하는 것이 중요하다.