반응성 애착장애(RAD)와 탈억제성 사회적 유대감 장애(DSED)

반응성 애착장애(RAD)와 탈억제성 사회적 유대감 장애(DSED)는 사회적 방임과 관련된다 이 장애들은 적절한 보호와 양육이 부재했던 아동에게서 발생할 수 있으며, 그 결과, 심각한 발달 지연 또는 성인과의 관계에서 결함을 보인다.

 

 

반응성 애착장애(RAD)가 있는 아동

 

 

반응성 애착장애

반응성 애착장애(RAD, Reactive Attachment Disorder)는 손상되어 있고 발달적으로 부적절한 패턴의 애착 행동을 보인다는 특징이 있다. 낯선 어른과 같은 스트레스에 직면하게 될 때, RAD가 있는 아동은 양육자로부터 편안함이나 양육을 구하고자 하는 일관된 노력의 반응을 보이지 않으며, 자신을 안정시키려는 양육자의 노력에도 반응을 보이지 않는다. 

 

RAD가 있는 아동은 양육자와 상호작용할 때 긍정적 정서를 거의 나타내지 않고, 정서 조절이 손상되어 있고, 연령에 맞지 않는 행동, 예를 들면 공포, 슬픔, 성마름의 폭발을 보인다. 

 

RAD가 있는 아동은 양육자에게 적절한 애착을 형성할 수 있는 능력은 있으나 그렇게 하지 못하는데, 이는 초기 아동기 때 애착을 형성할 수 있는 적절한 기회가 없었기 때문인 것으로 추정하고 있다. 따라서, 초기 양육자와 아동 관계에서의 문제와 관련이 있는데, 이는 여러 명의 양육자, 사회적 방임 또는 박탈, 안정 애착을 발달시킬 수 있는 기회가 너무 제한되어 있는 기관에서 돌봄을 받았기 때문일 수 있다.

 

 

 

반응성 애착장애의 진단 준거 (DSM-5)

(A) 성인 양육자를 향해 억제되고 정서적으로 위축된 행동의 일관된 패턴이 다음에 있는 2개 모두 나타난다.

      (1) 아동은 고통이 있을 때 극히 드물게 또는 최소한으로 편안함을 찾는다.

      (2) 아동은 고통이 있을 때 편안함에 대해 극히 드물게 또는 최소한으로 반응한다. 

 

 

(B) 지속적인 사회적 혼란 및 정서적 혼란의 특징이 다음 중에서 최소 2개 있다.

      (1) 타인에 대한 사회적 반응성과 정서적 반응성이 최소한으로 나타난다. 

      (2) 긍정적 정서에 한계가 있다.

      (3) 성인 양육자와 위협적이지 않은 상호작용을 하는 동안이라도 설명이 되지 않는 성마름, 슬픔 또는 공포의 삽화가 있다. 

 

 

(C) 아동은 다음 중에서 최소 한 개가 명백하게 있는 불충분 돌봄의 극단적인 패턴을 겪고 있다. 

      (1) 성인 양육자에 의해 충족되는 편안함, 자극, 애정에 대한 기본적인 정서적 요구가 지속적으로 결핍되는 형태에서 사회적 방임 또는 박탈이 있다. 

      (2) 안정 애착을 형성하는 기회를 제한시키는 일차 양육자의 교체가 반복된다(예를 들면, 위탁 관리에서의 빈번한 교체).

      (3) 선택적 애착을 형성하는 기회를 심각하게 제한하는 특이한 장면에서 양육된다(예를 들면, 아동 대 양육자의 비율이 높은 시설에 있음).

 

 

(D)  준거 (C)에서의 염려는 준서 (A)에서 혼란된 행동에 대한 반응이라고 추정된다(예를 들면, 준거 (A)에서의 방해는 준거 (C)의 적절한 돌봄이 결여되어서 시작되었다).

 

 

(E) 준거는 자폐 스펙트럼 장애를 충족시키지 않는다. 

 

 

(F) 방해가 5세 이전에 명백하다.

 

 

(G) 아동은 발달 연령이 최소 9개월이 넘어야 한다.

 

 

다음이 있다면 명시한다.

-. 지속성: 장애가 12개월 이상 보인다.

-. 심각도: 아동이 장애의 모든 증상을 드러낼 때, 각 증상은 비교적 높은 수준에서 나타난다. 

 

출처: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. American Psychiatric Association.

 

 

 

 

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탈억제성 사회적 유대감 장애

탈억제성 사회적 유대감 장애(DSED, Disinhibited Social Engagement Disorder)는 사회적 방임으로 인해 발생되는 또 다른 장애이다. RAD 아동이 보이는 공포 및 회피와는 달리, DSED가 있는 아동은 상대적으로 낯선 사람에 대해 과도한 친밀감과 문화적으로 부적절한 행동을 보인다. 친숙하지 않은 성인 또는 상황에 대해 전형적인 과묵 대신에 DSED가 있는 유아 및 취학 전 아동은 양육자를 찾지 않고 모험을 감행한다. 학령기 아동은 낯선 사람에게 침해적이고 과도하게 친밀한 행동을 보이는데, 지나치게 사적인 질문을 하거나, 사적인 공간 침범하기, 주저하지 않고 신체적 접촉 시도하기 같은 행동을 보인다. 

 

이런 행동은 위험할 수 있는데 특히 아동이 낯선 사람을 무방비 상태로 따라갈 때 위험에 노출된다. 이러한 행동은 주의력 결핍/과잉행동장애(ADHD)와 같은 충동성에 제한되는 것이 아니라, 사회적으로 탈억제된 행동이 포함되어야 한다. RAD와 유사하게 DSED가 있는 아동은 친하지 않은 성인에 대한 탈억제성 패턴을 하게 만들었다고 추정되는 극도의 불충분한 돌봄을 경험한 것일 수 있다.

 

 

 

탈억제성 사회적 유대감 장애의 진단 준거(DSM-5)

(A) 아동이 낯선 성인에게 능동적으로 접근하면서 상호작용하는 행동 패턴이 있고 다음 중에서 최소한 2개를 보인다. 

      (1) 낯선 성인에게 접근하고 상호작용하는 데에서 과묵하지 않다. 

      (2) 지나치게 친숙한 언어적 또는 신체적 행동을 보인다(문화적으로 인정되고 나이에 적절하다는 사회적 경계선에 맞지 않음).

      (3) 낯선 장면에서조차도 떨어져서 모험을 한 후에 성인 양육자가 있는지를 점검하는 것이 줄어들거나 없다. 

      (4) 주저함이 없거나 최소로, 낯선 성인을 기꺼이 따라간다. 

 

 

(B) 진단 준거 (A)의 행동은 충동성(주의력 결핍/과잉행동장애에서처럼)에 국한하지 않고, 사회적으로 탈억제된 행동에 포함한다.

 

 

(C) 아동은 다음 중에서 최소 한 개가 명백하게 있는 불충분 돌봄의 극단적인 패턴을 겪고 있다. 

      (1) 성인 양육자에 의해 충족되는 편안함, 자극, 애정에 대한 기본 정서적 요구가 지속적으로 결핍되는 형태에서 사회적 방임 또는 박탈이 있다.

      (2) 안정 애착을 형성하는 기회를 제한시키는 일차 양육자의 교체가 반복된다(예를 들면, 위탁 관리에서의 빈번한 교체).

      (3) 선택적 애착을 형성하는 기회를 심각하게 제한하는 특이한 장면에서 양육된다(예를 들면, 아동 대 양육자의 비율이 높은 시설에 있음).

      (4) 준거 (C)에서의 염려는 준거 (A)에서 혼란된 행동에 대한 반응으로 추정된다(예를 들면, 준거 (A)에서의 방해는 준거 (C)의 적절한 돌봄이 결여되어서 시작됨).

      (5) 아동은 발달 연령이 최소 9개월 이상이어야 한다. 

 

 

다음이 있다면 명시한다.

지속성: 장애가 12개월 이상 보인다.

심각도: 아동이 장애의 모든 증상을 드러낼 때, 각 증상은 비교적 높은 수준에서 나타난다. 

 

출처: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. American Psychiatric Association.

 

 

 

 

아동의 발달

RAD와 DSED는 이러한 증상을 보이는 생후 9개월에서 5세 사이의 아동에게만 적용되는 진단이다. 각 장애의 유병률은 현재 알려져 있지 않으며, 심각하게 방임된 집단에서도 흔하지 않은 것 같다(APA, 2013). 전형적으로 사회적 방임의 두 장애 중 하나를 갖고 있는 아동은 인지 발달 및 사회정서 발달에서 지연을 보이는데, 이는 개입이 없으면 몇 년 동안 지속될 수 있다. 

 

두 장애의 원인이 양육 문제와 박탈이라는 점에서 매우 비슷하지만 RAD와 DSED의 경과는 상당히 다르다. DSED가 더 지속적인데, 예를 들면 위탁 기관에서 자란 아동들 중 입양이 되었던 적이 있는 아동은 RAD 증상이 종종 사라지는 반면, DSED 징후는 종종 지속된다(Smyke et al., 2010).

 

DSED가 있는 아동은 낯선 사람과 있는 상황에서 과묵을 보이지 못하고 취학 전 아동은 언어적 참견 및 사회적 참견과 관심 끌기를 보인다. 이러한 패턴은 흔히 중기 아동기에서 청소년기까지 계속되며, DSED가 있는 아동 또는 10대는 가짜의 정서 표현 또는 피상적인 관계, 또래 갈등을 자주 보인다(APA, 2013). 초기 아동기의 RAD는 우울증과 같은 내재화 장애와 관련이 있고, DSED는 ADHD와 같은 파괴적 행동장애와 관련이 있다.